笔者为了汇总近十年气道管理指南的数据，在Pubmed以关键词“（consensus）OR（guideline）AND（difficult airway）”检索2014年至2024年的文献后，筛选出22篇关于困难气道管理的专家共识或指南：来自英国学者撰写的共9篇（其中1篇为合作）、来自美国4篇（其中2篇为合作）、来自加拿大3篇（其中1篇为合作），其他则来自印度、中国、澳大利亚、新西兰、德国、日本、意大利、爱尔兰、西班牙；撰写相关指南最多的学会是英国的“困难气道学会”（DAS），贡献了7篇。下文中，笔者将结合指南的综合评分、要点、流程图给大家简单梳理。
CSA2024
01
速览指南之两大学会更新
美国麻醉医师协会（ASA）于1993年发布第一个困难气道管理指南，并于2003年、2013年、2022年分别发布更新，可见ASA保持了对于困难气道管理的持续关注，并且这些指南都发表在麻醉学的顶刊——Anesthesiology杂志。DAS则发布了涵盖气道管理全领域——如气管插管、气管拔管、产科患者、儿科患者、危重患者、清醒插管等所有需要特殊关注的困难气道管理指南,这些指南同样发表在了老牌的Anaesthesia杂志和British Journal of Anaesthesia杂志。
Angela M 等人对于已发布的困难气道管理指南进行了系统性回顾评价：DAS于2015年和2018年更新的困难气道管理指南的综合评分最高（Eur J Anaesthesiol，2020）。
02
速览指南之困难气道定义更新
最新的困难气道管理指南以特定工具或操作过程来定义困难气道。例如ASA于2022年更新的困难气道管理实践指南中将既往有经验且接受过麻醉技能培训的所有临床医生所经历的预期或非预期气道管理困难或者失败情况统称为困难气道，后者包括但不限于：①面罩通气困难；②喉镜暴露困难；③声门上气道通气困难；④气管插管困难或失败；⑤拔管困难或失败；⑥外科气道困难或失败；⑦其他通气不足的情况。这些情况可以概括为：气道建立困难、气道撤除困难、人为及其不可抗拒因素对于气道管理的影响。
2021年，在加拿大气道聚焦小组（Canadian Airway Focus Group）更新的指南中将困难气道分为：困难面罩通气、困难气管插管、困难声门上气道工具使用、困难急诊颈前气道。与最新的2022ASA困难气道管理指南相比，分类大体相同。这里需要强调一点，困难气道定义的主观性、不确定性、非重复性等特征决定了困难气道问题的解决没有“灵丹妙药”，也不可能“一劳永逸”。
03
速览指南之部分内容认识
2015年DAS
成人未预料困难气管插管管理指南
与2004年版本相比，2015年DAS更新指南（British Journal of Anaesthesia，2015）的循证医学证据级别更高，依托临床研究数据、NAP4调查结果和专家意见构成全部内容。而且2015年版指南继续保持2004第一版指南的简介写作风格，将成人未预料困难气道发生后的处理步骤简化为A、B、C、D四个计划（Plan），每个Plan中包含关键点，方便麻醉科医师记忆，相应地也解决了许多实际的临床问题（图1）。该指南中提出的“Stop and Think”就提示麻醉科医师：遇到困难要停下来思考，及时寻求帮助，并且需要在优化条件基础上寻求下一步处理策略。
图1 DAS 2015年版指南的流程概述
2018年DAS
成人重症患者气管插管管理指南
该指南针对重症患者如何优化氧合、如何进行气管插管并实施气道管理进行全面阐述。气道管理的整个过程中强调团队协助和良好沟通，并以示意图展示了成人重症患者气管插管时团队成员的占位、插管前检查清单、气管插管流程（图2）、插管前评估等内容（British Journal of Anaesthesia，2018）。
图2 成人重症患者气管插管流程
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2019年DAS
成人清醒气管内插管指南
作为迄今国际气道管理所有共识中可预料困难气管插管时的金标准，清醒软镜（支气管镜）气管内插管具有良好的安全性，原因在于气管导管置入前患者自主呼吸和气道内在张力都会得到保障，对于受过良好清醒气管插管训练的操作者，清醒气管内插管的失败率极低，且极少需要进行气道急救或造成患者死亡。当临床医生在面对已预料的困难气道时，指南将为其决策、准备和操作提供指导，从而提高成人清醒气管内插管的成功率。该指南将成人清醒气管内插管技术分为氧合、表面麻醉、镇静、操作四个部分讲解（图3），并以sTOP这一缩略词（注意表达镇静的为小写s）形式清晰传递了清醒软镜气管内插管的技术要领。（Anaesthesia，2019）。
图3 DAS成人清醒气管内插管技术
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2012年DAS
困难气道拔管指南
气管拔管同样是麻醉与围术期管理的高风险时刻，该指南是DAS给出的第一个关于“气管拔管”的国际权威指南，分为计划拔管、拔管准备、拔管实施、拔管后处理四部分内容。针对高风险患者清醒拔管时“不耐管”的问题，该指南也给出了建议：将气管导管过渡为喉罩，或给予小剂量瑞芬太尼、右美托咪定进行镇静（Anaesthesia，2012）。
2022年ASA
困难气道管理实践指南
ASA于2022年更新的困难气道管理实践指南的特点可以概括为：①其是既往困难气道管理指南之集大成，几乎涵盖了DAS发布的各项指南的内容，通过信息图的形式吸纳了DAS指南直观简明的特色；②增加了决策树内容，制定困难气道管理方案不再模糊；③将体外膜肺氧合（ECMO）相关内容写入指南，对于困难颈前路径时紧急气道的建立提供处理方案；④采纳了近年来其他指南中强调的非技术因素以及认知辅助工具重要性的展现方式（Anesthesiology，2022，图4）。
图4 成人患者困难气道处理流程
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04
速览指南之顶刊杂志关注
医学顶刊之一的《新英格兰医学杂志》于2021年发表题为“困难气道管理”的综述，图5是文中列举的气道管理流程，简明扼要地告诉大家当患者需要气道管理时的决策步骤。作者Thomas Heidegger还强调了困难气道的气管拔管风险与以下危险因素相关：①原有的困难气道因素：例如肥胖和反流误吸高风险；②围术期气道情况恶化：例如手术操作导致的气道水肿；③气道入路受限：例如颈椎固定或下颌钢丝固定；④一般危险因素：例如呼吸功能受损或心血管系统不稳定等。这篇文章还花费了一定的篇幅描绘了麻醉科医师需要重视的气道管理的非技术因素（详见表）。
图5 气道管理流程
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表 气道管理的非技术因素
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小结
高质量的指南一定是符合临床逻辑思维的指南，并不需要临床医生死记硬背，灵活运用指南、灵活使用气道管理工具，在气道管理时将以下原则牢记于心：①敬畏气道，防患于未然；②有“困难”时应当动员“外援”的力量；③“氧合”优先，而不是“插管（喉罩）”优先；③“患者安全优先”而不是其他优先；④患者的生命安全非常重要，实施有创气道要果决。供大家参考，与大家共勉。
*本文配图来源于网络
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李文献 教授
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
中华医学会麻醉学分会气道管理学组副组长 中国医师协会麻醉医师分会委员 国家卫生健康委能力建设和继续教育气道管理技能培训基地主任 SAM（气道管理学会，美国）国际联络委员会中国区代表 中国气道管理联盟理事长 All-in-one全景气道培训项目创始人 《国际麻醉学与复苏杂志》常务编委 《中华麻醉学杂志》《临床麻醉学杂志》通讯编委
往期回顾
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