依托咪酯是一种非巴比妥类催眠性静脉麻醉药，其起效和消除都非常迅速，血浆蛋白结合率低，具有对心脑血管影响轻微、对呼吸系统抑制小的优势。依托咪酯可用于手术室内/外的麻醉诱导、麻醉维持和短时间镇静/麻醉，以及部分急危重症患者的快速顺序诱导（RSI）气管内插管，尤其适合于心血管和呼吸功能不稳定的患者。
为了安全、有效地使用依托咪酯，国内麻醉学家们在《依托咪酯临床应用指导意见（2008版）》（以下简称2008版）基础之上，依据国内外现有的文献证据，综合专家意见，修订了《依托咪酯临床应用指导意见（2023版）》（以下简称2023版）。在本文中，我们邀请了西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院的孙建良教授为青年麻醉医生解读该篇指导意见，便于大家更好地在临床工作中使用该药物。
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药理学基础
在2008版基础之上，2023版指导意见更新了部分关于依托咪酯的药效学特点的内容，详见表1。
表1 依托咪酯药效学两版指导意见对比
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与其他静脉麻醉药物相比（表2），依托咪酯对心血管系统影响更小，可在心脏疾病/循环不稳定的患者中应用。在老龄化社会进程不断加速的背景下，老年人镇静/麻醉时可考虑使用依托咪酯或异丙酚-依托咪酯（EP）联合，维持老年人血流动力学稳定，提高安全性。
表2 常用静脉麻醉药物对心血管的影响
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临床应用
麻醉诱导
依托咪酯用于麻醉诱导的推荐意见如下：依托咪酯用于麻醉诱导时，推荐剂量为0.2~0.6mg/kg，一般剂量为0.3mg/kg，在30~60秒静脉注射完成后60秒内即可达到满意的效果；老年患者或危重症患者诱导用量可适当降低，或在BIS指导下给予个体化诱导剂量，也可以0.2~0.4mg/L靶控血浆浓度诱导。依托咪酯最大的优势是血流动力学稳定，尤其适用于老年/高龄，以及伴有心血管疾病、气道高反应性疾病、颅内高压、严重创伤或其他血流动力学不稳定患者的麻醉诱导。EP联合诱导也具有一定的优势，成年患者可联合给予依托咪酯0.15mg/kg与丙泊酚1mg/kg进行麻醉诱导，联合给药在保证血流动力学稳定的前提下，可缓解依托咪酯导致的肌阵挛，缩短肌松药物的起效时间，并可减轻依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制。依托咪酯用于麻醉诱导气管内插管时宜联合应用阿片类药物与肌松药。
维持麻醉
依托咪酯的时量相关半衰期较短，持续输注不容易蓄积，多次给药或持续输注停药后可较快苏醒。在维持麻醉方面的指导意见如下：依托咪酯用于麻醉维持时，建议5~20μg/（kg· min）连续静脉输注或靶控血浆浓度0.3~0.5mg/L。EP联合或吸入麻醉药用于麻醉维持时应酌情减量。依托咪酯麻醉维持时宜监测麻醉深度，并根据具体情况同时给予阿片类药物、肌松药等。目前的观点是，依托咪酯可安全地用于4小时内的麻醉维持。
短时间镇静/麻醉
手术室外有创或无创性短小诊疗操作如内窥镜检查、人工流产、介入治疗、骨折手法复位、电惊厥治疗、同步电复律治疗、组织活检等，可在麻醉监测下短时间应用依托咪酯，必要时联合应用适量阿片类药物；椎管内/臂丛/颈丛等神经阻滞时镇静，可使用依托咪酯以提高患者的舒适度。
成年患者短时镇静/麻醉方案具体如下：单次给药时依托咪酯剂量为0.15~0.3mg/kg，术中可根据需要追加依托咪酯0.05mg/kg。持续给药时可先于10分钟内以100μg/（kg· min）的速度输注，随后以5~20μg/（kg· min）的速度静脉泵注维持，也可单次静脉注射依托咪酯0.15~0.3mg/kg后以靶控血浆浓度0.2~0.3mg/L维持。在预计苏醒前10分钟停药，为防止依托咪酯引起的肌阵挛，可注射小剂量阿片类药物或苯二氮䓬类药物。联合依托咪酯（0.1~0.15mg/kg）与丙泊酚（0.5~1.5mg/kg）用于短时镇静/麻醉。可根据需求联合应用阿片类药物和（或）苯二氮䓬类药物。
急危重症患者RSI插管
因为依托咪酯的药理学特性，适用于急危重症患者的RSI插管，尤其是循环不稳定或疑似颅内高压的患者。一般可在单次静脉注射依托咪酯0.2~0.4mg/kg后即可完成气管内插管（详见表3）。
表3 依托咪酯临床应用两版指导意见对比
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不良反应及防治
在2008版基础之上，2023版指导意见更新了关于依托咪酯不良反应及防治的内容，详见表4。
表4 依托咪酯不良反应两版指导意见对比
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注意事项
依托咪酯使用的不良反应详见表5。
表5 依托咪酯使用的注意事项的
两版指导意见对比
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小结
依托咪酯是一种非巴比妥类催眠性静脉麻醉药，其起效和消除都非常迅速，血浆蛋白结合率低，具有对心脑血管影响轻微、对呼吸系统抑制小等众多优势。依托咪酯可用于手术室内/外的麻醉诱导、麻醉维持和短时间镇静/麻醉，以及部分急危重症患者RSI气管内插管，尤其适合于心血管和呼吸功能不稳定的患者。但需要注意的是，对依托咪酯及脂肪乳剂过敏者禁用，对肾上腺皮质功能不全，以及长期使用糖皮质激素的患者慎用或禁用。依托咪酯安全性良好，临床剂量的依托咪酯可引起短暂肾上腺皮质功能抑制，一般持续12~36小时，但对术前肾上腺皮质功能正常者不会产生具有临床意义的后果。
*本文配图来源于网络
作者简介
孙建良教授
西湖大学医学院
附属杭州市第一人民医院
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