【精彩回顾】田婕教授：神经外科术中唤醒麻醉

脑皮层功能区如运动区、感觉区、语言区以及视觉区存在占位性病变；颅内重要功能区供血血管手术；听神经纤维瘤病：脑干听觉装置植入（ABI）；术中需要进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，包括癫痫手术、帕金森病的深部电极植入、难治性中枢性疼痛电极植入等都是术中唤醒麻醉的适应证，其目的在于术中利用诱发电位、皮层电刺激、以及与患者直接进行交流，从而精确定位语言、运动等功能区，切除紧邻功能区的占位。

术中唤醒麻醉的禁忌证包括术前严重颅内压升高，有脑疝形成者；术前意识、认知功能障碍难以合作者；术前沟通交流障碍，或有严重失语者；极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者；合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；病理性肥胖合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；手术需要俯卧位者；无经验的神经外科医师和麻醉科医师。

目前常用的方法主要有两种。一种是睡眠-清醒-睡眠（Asleep-Awake-Asleep，AAA），即在唤醒期前采用全麻的方法控制气道，一般选择喉罩（LMA），唤醒期时待患者出现稳定的自主呼吸后拔除LMA，唤醒结束后患者重新进入全麻状态并重置LMA。另一种是麻醉监护下镇静（Monitored Anesthesia Care，MAC），是指在整个手术过程中使用较低剂量的镇静和镇痛药物，并保留自主呼吸，通常无需侵入性气道设备。

 术中监测 　心电图、脉搏血氧饱和度（SpO₂）监测，穿刺桡动脉监测有创动脉压（ABP），开放一路外周静脉，一路中心静脉，二氧化碳探头监测呼气末二氧化碳分压（P_ETCO₂），脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，体温监测，放置尿管进行尿量监测。

 开始镇静 　给予昂丹司琼、地塞米松、氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠、丙戊酸钠后开始对患者进行镇静。右美托咪定0.6μg/kg负荷剂量，15分钟给完。以70kg患者为例，经计算需给42μg负荷剂量右美托咪定，按照4μg/ml浓度，应以42ml/h速度给药，共15分钟。15分钟后调整为3ml/h维持，即12μg/h，约0.2μg/（kg·h）。丙泊酚靶控输注（TCI）血浆靶浓度从0.5μg/ml开始，瑞芬太尼TCI血浆靶浓度从0.5ng/ml开始。根据患者意识状况调整丙泊酚、瑞芬太尼靶浓度，使患者处于轻中度镇静状态，即Ramsay镇静评分3～4级，改良OAA/S评分2～3级，BIS 达到70～85。

 气道管理 　患者进入轻中度镇静状态后对患者进行气道管理。一侧鼻孔插入鼻咽通气管，较高流量氧气供氧，另一鼻孔放置二氧化碳探头，监测P_ETCO₂，保留患者的自主呼吸。

 头皮神经阻滞 　神经外科手术中，上头架及切口疼痛刺激不容忽视，可给予0.5%罗哌卡因15～20ml行头皮神经阻滞。如患者无需放置头架，则可以省略该步骤。

 体位摆放 　通常选择侧卧位，一方面保证患者手术区域的暴露，便于手术操作；另一方面便于唤醒期间，患者和医生有好的对视视野。可以在患者背部、下肢和腋下放置垫枕；手术开始时用毛毯覆盖保暖，注意给四肢留有一定宽松活动的余地；头部放置合适的垫枕，头架固定头部，铺手术单时最大限度保持良好视野。

 术中开颅期处理 　切口局部0.5%罗哌卡因浸润麻醉，同时加深镇静镇痛深度，丙泊酚血浆靶浓度调整至1μg/ml或更高，瑞芬太尼调整至1ng/ml或更高；在满足手术需要、保证患者气道安全和适当舒适度的情况下，尽量减浅麻醉。术中维持BIS约60～75，Ramsay镇静评分4～5级，改良OAA/S评分3～4级。为了减少刺激，可以在骨瓣取下后，使用1%利多卡因浸润棉条贴附硬脑膜10分钟后剪开硬脑膜；在切头皮硬脑膜、缝合硬脑膜等刺激性操作前，给予2μg/次舒芬太尼，以辅助镇痛。

 术中唤醒期前后处理 　唤醒前停止右美托咪定泵注，调整丙泊酚靶浓度至0.5μg/ml，瑞芬太尼可维持在1ng/ml左右，10分钟后开始尝试唤醒患者。BIS用于辅助判断唤醒麻醉中的意识恢复情况，当患者BIS＜60时，意识恢复＜5%；BIS＞60，意识随BIS同步恢复；BIS＞80，50%以上患者唤醒；BIS＞90，所有患者都可唤醒。

唤醒期呼叫患者与其交流，获取患者主诉。术者常规准备冰盐水；麻醉科医师应在患者周围，预测和处理有可能发生的任何情况，例如应准备可视喉镜、喉罩、纤支镜等困难气道设备。术中持续滴注丙戊酸钠，降低癫痫风险，准备咪达唑仑和丙泊酚（发生癫痫时使用）。

唤醒结束后加深镇静镇痛深度，右美托咪定调整为3ml/h，即12μg/h，约0.2μg/（kg·h），丙泊酚靶浓度调整至1μg/ml，瑞芬太尼调整至1ng/ml左右，维持BIS处于60～75水平，Ramsay镇静评分4～5级，改良OAA/S评分3～4级。

首都医科大学附属北京天坛医院的AAA法唤醒麻醉方案如下：麻醉前用药包括恩丹司琼8mg，并应用抗胆碱能药止涎；全麻诱导时右美托咪定负荷量0.5～1.0μg/kg，10～15分钟泵入，继而0.2～0.5μg/（kg·h）维持，舒芬太尼5～10μg静注，丙泊酚5μg/ml TCI，BIS处于40～60时置入LMA；翻身上头架前进行头皮神经阻滞；术中麻醉维持采用丙泊酚3μg/mlTCI+右美托咪定0.2~0.5μg/（kg·h）；唤醒期丙泊酚调整为0.5～1.0μg/ml，右美托咪定0.1～0.3μg/（kg·h），逐渐使患者从控制呼吸过渡至辅助呼吸，直至吸入空气可维持良好的SpO₂和P_ETCO₂。当BIS＞80时拔除喉罩。一般调整丙泊酚浓度20～30分钟后可唤醒患者；关颅前患者预吸氧，给予舒芬太尼5～10μg，调整丙泊酚TCI浓度使BIS降至40～60，重新置入喉罩，控制通气，停止右美托咪定泵注。

MAC法与AAA法各有优缺点。总体而言，AAA法术中循环波动更明显，但缺氧、高碳酸血症等呼吸系统并发症低于MAC法。唤醒质量MAC法明显优于AAA法，表现为唤醒时间和手术时间明显更短，唤醒期不良反应或唤醒失败几率更低。两种麻醉方式下，患者术后神经功能恢复情况类似，提示麻醉方式对患者长期转归没有明显差别。在具体选择麻醉方式时，应当根据肿瘤大小和部位、手术医生的熟练程度以及麻醉科医师的偏好进行选择。若手术时间预计＞4小时，建议采用AAA法。

诱发唤醒期躁动的因素包括镇痛不全，定向力恢复不当，催醒不当，缺氧和二氧化碳蓄积，尿潴留和尿管刺激，束缚制动、血流动力学异常等。术前应与患者沟通，消除焦虑和恐惧；术中完善镇痛，留置导尿管，避免尿潴留；维持血流动力学平稳，避免知晓；避免缺氧和二氧化碳蓄积，避免使用拮抗剂，尤其是镇痛药拮抗剂，放松强制制动。

术前有癫痫病史的患者在皮层功能区定位时可诱发癫痫大发作与局限性发作，个别病例可出现癫痫的持续状态或持续性癫痫发作。除了术前与患者沟通，消除焦虑和恐惧之外，还应在术中持续给予抗癫痫药，术中癫痫发作时用冰生理盐水冲洗脑组织局部，并静脉给予咪达唑仑及丙泊酚。

术中颅内压增高时，应及时输注甘露醇，给予呋塞米、肾上腺皮质激素（首选地塞米松）；暂停吸入麻醉药，改用全凭静脉麻醉；适当加深麻醉，避免支气管痉挛导致气道压增高，影响静脉回流；适当过度通气，将动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）维持于25～30mmHg，每次过度通气不超过1小时；头高足低位利于静脉和脑脊液回流。