随着老龄化社会加剧以及人们对于更好的医疗体验的向往，社会对于麻醉学科的要求越来越高，相应的麻醉领域核心技术也应不断地精进，在中华医学会第29次麻醉学术年会中，王天龙教授就“麻醉领域核心技术的构建、瓶颈与对策”进行专题讲课，以期有更多读者了解麻醉领域核心技术的定义，并推动相关技术的发展。
核心技术是指在产品生产中起核心作用的独特的难以模仿的技术，一般表现为一种知识体系。随着麻醉学科的发展，继围手术期医学后，现又提出围麻醉期医学，是指采用麻醉药物、麻醉技术开展的外科手术、介入诊疗、舒适化医疗麻醉、麻醉重症与急救、急慢性疼痛诊治、麻醉治疗、安宁疗护等医疗活动的临床医学范畴。笔者深思熟虑后认为，麻醉学领域的核心技术可以概括为四个方面，止痛（Relief of pain，R），生命调控（Regulation of life，R）,急救（Resuscitation，R）和脏器功能修复（Restoration of organ function, R）,简称4R技术。下文将对核心技术的要点进行阐述。
CSA2024
01
镇静、镇痛、肌松技术
镇静、镇痛、肌松技术的研发计划是从群体性/经验性麻醉镇静、镇痛与肌松逐渐发展到精准麻醉镇静、精准麻醉镇痛与精准肌松，以屏蔽大脑围麻醉期应激状态，为患者提供更好的麻醉后及长期脑健康，最终构建起智能化麻醉供给体系。
技术构建
采用常规的方法对药物进行检测，缺乏对血液中药物浓度实时、动态的持续检测。目前麻醉供给侧与大脑反馈侧之间是经验性、群体性麻醉状态交互判断，对于镇静与镇痛效应的监测存在着断裂。
镇静给予可通过静脉、鼻喷、肌注、口服等途径，采取单次、恒定输注、靶控输注（TCI）、鼻喷等方法实施。镇静效应评估的方法包括：改良镇静评分（MOAA/S）、Ramsay评分、脑电双频指数（BIS）、Sedline技术、麻醉意识深度指数（CSI）、意识指数（IoC1）、小波指数、熵指数等。
镇痛给予可通过静脉、椎管内、外周神经阻滞等途径，采取单次、恒定输注、靶控输注（TCI）等方法实施。镇痛效应评估的方法包括：患者反馈、自主神经反应（全麻）、心率变异性、镇痛与伤害性刺激指数（ANI）、伤害敏感指数（IoC2）、镇痛指数等。肌松采取间断性检测，较镇静、镇痛更有客观性评估方法；肌松药物给予可通过静脉、椎管内等途径，通过单次、恒定输注等方式实施；肌松效应评估的方式包括：四个成串刺激（TOF）监测、强直刺激后计数（PTC）监测等。
技术瓶颈
麻醉供给侧与大脑反馈测基于脑生物信息的闭环精准反馈系统尚未建立。镇静、镇痛、肌松给予缺乏实时、客观的药物浓度监测。镇静与镇痛效应评估缺乏大脑对外界警觉反应性和疼痛/应激感知状态的精准检测，也缺乏基于脑生物信息个体化评估，肌松效应评估缺乏基于脑生物信息肌张力状态的精准监测。对于肌张力的判断在考虑肌松药物的同时，也要考虑镇静药物与镇痛药物的综合效应。
技术短板的对策
建立麻醉供给侧与大脑反馈侧之间以大脑感知状态为导向的麻醉供给侧体系。镇静方面，基于精准实时的镇静反馈系统建立精准镇静药物供给系统；镇痛方面，基于大脑疼痛/应激感知状态建立精准镇痛/抗应激供给系统，基于脑生物信息建立精准疼痛/应激感知反馈系统；肌松方面，基于脑生物信息反馈的肌张力状态建立精准肌松药物供给系统研发，基于脑生物信息建立精准肌张力状态感知反馈系统。简而言之，通过建立智能化麻醉供给系统实现精准监测大脑，并进一步精准保护大脑，为术后长期脑健康提供支撑。
笔者团队研究了脑电双频指数（BIS）与联合监测IoC1和IoC2是否能有效促进全身麻醉下接受腹腔镜泌尿外科手术的老年患者的术后康复，进行了一项前瞻性、双盲、对照试验，IoC组术后认知功能障碍（POCD）发生率（10%）显著低于对照组（31.7%、P=0.003），IoC组术后血糖水平（P=0.000）和总并发症发生率（P=0.037）也显著低于对照组。总而言之，在老年外科患者的管理中使用IoC监测可以减轻术中应激、减少外周和中枢神经炎症损伤，加速术后康复。该实验结果于2023年发布在BMC Anesthesiol杂志。为更好地预测预判预防应激所带来的机体损伤，笔者团队在气管插管之前同步采取镇静和伤害指标监测，通过给予个体化的麻醉药物使大脑对外界应激的抑制程度控制在一定范围，与传统的经验性的给予麻醉诱导药物相比，发现基于脑电镇静镇痛监测可以有效预测气管插管过程的循环应激。
02
围麻醉期生命监测与调控技术
技术构建
围麻醉期生命监测与调控技术的目标是维护围麻醉期内环境与脏器功能、脏器与脏器间的功能适配性。围麻醉期生命监测与调控技术的构建分为四大方面：①在门诊建立麻醉与多学科评估中心：受学科限制，单一的麻醉门诊很难对多病共存的患者进行很好的术前综合评估，通过建立门诊麻醉与多学科评估中心，针对患者内环境/脏器功能进行筛查，在入院前进行相应优化与基础状态的判定；②制定麻醉中的基线管理目标：在麻醉管理中，因每个患者术前状态均不相同，应以基线指标为导向设定麻醉管理目标，以患者危重程度、围麻醉期应激强度建立层级监护和精准策略；③早期预警：针对脏器损伤，研发脏器损伤的高特异度与高敏感度指标，用以预警早期损伤，从而进行早期干预，降低患者手术中出现脏器损伤的概率；④修复功能失配：对于危重症患者，通过研究其内环境与脏器功能失配机制及管理策略，修复危重症麻醉患者内环境/脏器/脏器间功能失调，减少患者在ICU中机械通气时长，使患者术后康复更加平顺。
一项于2023年发布在JAMA Surg的研究证明了，结直肠癌手术前多模式预康复可以减少术后并发症并促进功能恢复；为探究如何采取预防措施以应对麻醉过程中低血压造成的低灌注缺血缺氧进而导致的内环境与脏器之间功能的失配，笔者研究团队进行了围手术期目标导向液体治疗（GDFT）联合应用α1肾上腺素能受体激动剂对术后结局的影响的研究，对现有证据的系统回顾表明，围手术期使用GDFT联合α1肾上腺素能激动剂有助于非心脏手术患者的快速康复，可以降低术后总体并发症发生率和非心脏术后短期死亡率，缩短患者住院时间和肠排气时间和进食时间，即目标导向液体管理联合预防性缩血管药物以维护血压与脏器灌注之间的功能适配性。
技术瓶颈
从临床症状和检测指标方面考虑，因患者的基因特征不同，导致患者在药物代谢、衰老、应激特质、罕见易感基因等方面均存在着个体化差异，进而影响麻醉管理的过程，导致治疗过程受到限制。要维持患者良好的内环境与脏器功能的适配性，制定个体化的麻醉前生理基线水平就非常重要；精神心理、血管张力与血容量、炎症状态、脏器功能储备、慢性与急性疼痛、以及应激状态等方面均会受到患者年龄、病情严重程度、术前内环境的状态等影响而不同，进而导致临床症状和检测指标呈现个体化差异。
围麻醉期动态可用的预警指标并不完善，除心功能在引入心梗四项检测后逐渐完善外，肺功能、肾功能、脑功能、肝功能的预警指标等方面仍不完善，而肠功能与菌群、血管内容量的指标至今仍然缺乏，导致不能在器官损伤早期及时发现并进行干预。通过更全面的认知，对容量治疗、应激状态、大脑感知、脏器功能、内环境与脏器适配性、脏器与脏器间功能适配性等方面的调控效果实现精准判定并制定相应的管理策略。
王东信教授团队于2024年发表在J Clin Anesth的研究表明，对于因癌症而接受大型非心脏手术的老年患者，术中低血压与总体生存率、无复发生存率和无事件生存率较差有关，说明术中围麻醉期因低血压损害周围脏器的灌注，进而影响脏器的功能与脏器的寿命；因抗应激不足造成的神经性内分泌紊乱进而造成术后应激性高糖血症，会损害患者内环境以及脏器功能，对患者的长期生存产生显著性影响。一项于2020年发表在Surgery的研究探讨了术后高血糖对胃癌根治性切除术后长期生存的影响，共有104名患者被纳入分析，该研究得出的结果是与血糖正常的患者相比，高血糖患者的总体生存率更差（57% vs. 45%)，无病生存率更差（68% vs. 46%）。
技术短板的对策
通过更好地维护机体内环境来满足更好的脏器功能或避免脏器功能损害，可在术前通过医理与医工结合快速进行基因诊断，并通过无创或微创、可穿戴技术获取基线数据；加强基础研究、基临研究、创新转化、激励政策获取更多更完善的早期预警指标，最重要的是通过供需反馈、定制目标维护、人工智能等为患者提供精准维护，维持或改善机体内环境与脏器功能之间、脏器功能与相关脏器之间的适配性，使患者快速康复。
围手术期神经认知障碍（PND）是接受外科手术老年患者的常见精神障碍疾病。已知镇静、镇痛、局部脑氧饱和度（rSO2）和体温变化与PND相关，但很少有研究详细讨论这些因素结合起来的作用，一项2021年发表在Front Aging Neurosci的前瞻性、随机、对照、双盲研究表明，基于全麻下多模式脑监测管理可能通过减少全身炎症改善接受脊柱手术的老年患者的功能连接和术后神经认知。
03
危重症患者麻醉救治与复苏技术
技术构建
在麻醉急救上存在诸多限制，通过急救技术的研发与完善效果判定的标准，进而提高麻醉急救的响应效率与效能。内环境紊乱/脏器功能障碍的交互及叠加机制作为危重症患者精准诊治的基础，其与内环境/脏器失能/失配状态的精准诊断与精准治疗共同影响着患者能否更好更快的康复。危重症手术患者麻醉下的重症诊治主要是修复内环境紊乱及脏器功能障碍，上述技术均需逐步完善。
技术瓶颈
瓶颈在于内环境紊乱、脏器功能障碍以及脏器/脏器间功能失配的精准机制不明，其主要原因包括：因疾病原因导致的危重症救治复杂性、脏器内环境损害病因叠加、损害的因果关系复杂，从而导致快速治疗受限，患者的长期生存与功能状况难以保障。
技术短板的对策
危重症患者麻醉救治与复苏技术的目标是修复患者内环境紊乱、脏器功能障碍以及内环境/脏器/脏器间的功能失配。
通过研究并了解多重病因叠加损害脏器功能/内环境的机制完成精准监测与集束化策略，进而建立智能化救治体系，达到患者死亡率变低，快速康复，保障其长期生存质量的目标。具体方法包括：通过流程与措施的研发实现快速应答、快速到位、快速实施以及措施有效，进而提升响应效率；完善多重病因组合的基础和临床研究，完成病因叠加损害机制的解析；通过内环境的精准诊断、脏器功能精准判定，为患者制定精准救治策略，以完成内环境/脏器失配的精准救治，改善患者近远期的生存率与生活质量；综合并应用制约快速康复多重因素的机器学习模型和智能化辅助诊断系统，快速启动集束化救治策略，使危重症患者的死亡率更低，快速康复更快，远期生存更好。
04
急慢性疼痛及麻醉诊疗技术
技术构建
研究急性疼痛机制与精准多模式镇痛，实现急性疼痛的快速消退及加速康复外科（ERAS）；研究疼痛机制实现精准治疗，以降低患者并发症和改善患者生存质量。通过慢性疼痛与围麻醉期脑健康筛查和麻醉干预，进而增强慢性疼痛的诊疗能力，建设安宁疗护与麻醉治疗体系，以拓展麻醉的诊疗边界。
技术瓶颈
瓶颈包括：围手术期急性疼痛机制、精准预防和治疗，慢性疼痛成因复杂性与诊疗，围麻醉期脑健康筛查与干预缺失，基于麻醉支撑的安宁疗护及麻醉治疗等方面，仍未得到很好解决。
目前，中国近一半手术患者术后仍遭受中重度疼痛的折磨，由米卫东教授牵头、中国122家三甲医院的术后中重度疼痛临床调查报告中指出，术后中重度疼痛发生率高达48%，该研究于2023年发表在Lancet Reg Health West Pac杂志；另一项于2024年发布在Anesthesiology的研究是关于日间手术中慢性术后疼痛的发生率及危险因素，发现12%的患者出现术后慢性疼痛（即术前无疼痛的参与者）。
术后慢性疼痛伴发的抑郁会对患者大脑神经网络产生影响，一项于2023年发表在Br J Anaesth杂志的研究表示与没有慢性疼痛经历的儿童相比，儿童期经历慢性疼痛会导致其抑郁，其成年后大脑的功能和结构也会发生改变，而另一项于2024年发表在Anesthesiology的研究表明，围手术期抑郁、焦虑十分常见；术中或术后应用艾氯胺酮可能是治疗围手术期抑郁症的潜在有效方法（Asian J Psychiatr，2024）；对于产前抑郁症的母亲，分娩后单次低剂量的艾氯胺酮可使产后42天内重度抑郁发作减少约四分之三（BMJ，2024）。
技术短板的对策
急慢性疼痛及麻醉诊疗技术的目标是提供麻醉可解决的疾病诊疗手段。
通过充分研究并利用急慢性疼痛与脑健康状态交互机制以实现对患者病情的精准诊断、精准预防与精准干预，使患者围麻醉期脑健康得到充分的保障以及患者得到长期生存质量的改进；具体研发方向包括：围麻醉期急性疼痛精准防治研究，基于慢性疼痛机制的精准干预，围麻醉期脑健康快速筛查及干预，安宁疗护/麻醉治疗。
精准多模式镇痛 基于疼痛性质的精准控制，根据围手术期疼痛来源、手术部位、创伤程度和功能康复需求实施的组合式精准镇痛，包括局麻药为主的精准伤口痛防治、阿片受体激动剂和内脏神经阻滞技术为主的精准内脏痛防治及非甾体类抗炎药等抗炎药为主的炎性痛防治等。一项于2023年发表在Pain Physician的研究表明，切皮前预防性精准多模式镇痛可加速术后急性疼痛的快速消退。
小结
以生命调控作为麻醉技术的总核心，通过研发与技术创新重塑麻醉学的新未来。
*本文配图来源于网络
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王天龙 教授
首都医科大学宣武医院
首都医科大学宣武医院麻醉手术科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。
社会兼职：
中华医学会麻醉学分会候任主任委员
国家老年麻醉联盟（NAGA）主席
中国医师协会麻醉医师分会副会长
世界麻醉医师联盟（WFSA）福利委员会 委员
《中华麻醉学杂志》副总编辑等
学术成就：
1989年毕业于北京大学医学部并获得医学学士学位，2000年获得北京大学医学部研究生院麻醉学博士学位，2001-2002年赴加拿大蒙特利尔大学圣母医院麻醉实验室接受博士后训练。先后获得国家及省部级科研项目20余项，累积基金1500余万元。发表SCI文章100余篇，核心论文500余篇，主编主译专著10余部，执笔及参与专家共识/指南20多部。率先提出老年患者全麻下多模式脑监测、麻醉下危重症患者主动诊疗、精准多模式镇痛（PMA）、围手术期体液零平衡等理论，并付诸临床研究与实践；创建中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组和国家老年麻醉联盟（NAGA），实施大规模老年麻醉医师培训与多中心临床研究，基本解决老年患者麻醉围手术期严重并发症高、死亡率高的临床关键问题，是中国老年麻醉的引领者和实践者。
往期回顾
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