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肩峰撞击征
诊断与治疗的研究进展
（一）
肩峰撞击征(SIS)是成人肩部疼痛最常见原因，常被误诊为肩周炎。以肩关节功能受限并伴疼痛为主要特征。1972年，Neer第一次提出SIS的概念，并进行了详细的解释。其机制包含肩峰前突骨赘的形成、关节盂唇的增生、肩峰下滑囊的增生及冈上肌肌腱的钙化等造成肩关节活动时和肱骨大结节产生碰撞，从而出现肩关节疼痛及活动受限。按照肩峰角及其外形(Bigliani分型)，将肩峰可分为平坦型(I型)、弧型(II型)及钩型(III型)。术中评估SIS的Neer分期，可将SIS分为：I期：肩峰下水肿和出血；II期：纤维化和肌腱炎；III期：骨赘形成和肌腱损伤。
诊断标准
SIS患者临床表现经常有明显的外伤史或者慢性劳损史，常伴有肩关节疼痛伴活动受限，可累及三角肌。压痛位于肩峰下间隙或肱骨大结节近端。患者上举困难，一般表现为外展和前屈范围＜45°。如果有上述症状并有以下四项中其中一项阳性体征，都考虑SIS的可能性。(1)前臂坠落试验阳性；(2)撞击试验阳性；(3)肱盂关节内摩擦音；(4)举臂困难或60°～120°阳性疼痛弧征。
X线片诊断：肩关节X线片是评价肩关节的一线影像学检查方法。肩部X线片包含AP、Y三个视图。这三个视图可以显示肩关节的结构，医生可以评估喙肩峰弓、肩锁关节、关节炎改变、正常解剖变异。Ｘ线片还可看到患者肱骨头位置和肱骨大结节的改变以及肩峰下有无刺形成，但其对肩袖损伤的患者特异性较差。
肌骨超声：指在肌肉骨骼系统中运用的一项诊断技术，近年来，肌骨超声在肌肉骨骼系统疾病诊断与治疗中的价值日益凸显。它能清晰地显示肩峰下间隙内结构和肱二头肌长头腱等肩关节周围组织的病理变化，通过动态观察，对肩袖的完整性、连续性进行详细评估。此外，肌骨超声还能对肩袖撕裂程度进行分类，判断损伤的程度，并指出当肩袖撕裂≥4cm或前后撕裂长度≥25mm时不可修复，这为手术治疗提供了重要参考。有关文献报道肌骨超声对肩峰撞击的诊断特异性较高，是诊断SIS的法宝。由于肩关节复杂的解剖结构，不仅有许多不规则的骨骼，而且肌腱走行也呈多向性，所以给肌骨超声诊断制造了困难。例如肱二头肌肌腱起点处的撕裂情况，就是因为位置比较深，并有骨性结构掩盖，肌骨超声在不能满足一定声窗的条件下容易显示伪像，出现漏诊和误诊。此外，肌骨超声对肩关节处滑膜增生诊断敏感度较低，可能与肩关节滑囊内积液较少、缺少明显差异的声学界面有关。
MRI、MR造影：MRI可以直接评估肩袖肌肉和肌腱、髓骨和神经血管结构。有良好的组织分辨率，诊断准确率高，缺点是检查时间长，费用高、依从性较差。MR关节造影术(MRA)是一种精确的关节造影技术，直接MRA采用关节内注射钆对比剂技术。间接MRA是在静脉注射造影剂后进行检查，侵入性小，对肩袖损伤特异性高，是诊断肩袖损伤的金标准。
关节镜：随着关节镜技术的成熟，关节镜也作为肩关节的一项检查技术。对于一些保守治疗无效的患者特别适用。关节镜技术可以直观的看到肩关节病变部位，此技术属于创伤性检查，但创口小、疼痛少、恢复速度快，且对患者身体无副作用，还可直接在检查的同时行手术治疗(如肩袖修补、肩峰成形等手术)。
荧光镜透视分析法：是利用计算机辅助检测关节具体运动的方法，属于跨学科检测的新技术。在具体运动学分析领域，又分为单荧光镜透视分析技术和双荧光镜透视分析技术。已有学者尝试借助双荧光镜透视分析技术，通过测量肩峰肱骨距离的改变进行诊断SIS。而最新报道称测量胸小肌的静息长度也是一种诊断方法。
SIS的治疗
SIS的治疗目的是减轻患者疼痛和恢复肩关节功能，SIS的治疗是多方面的，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括功能锻炼、药物治疗、局部注射疗法和骨生物材料的应用。手术治疗包括传统开放手术和关节镜手术。
保守治疗 功能锻炼：通过功能训练，可加强肩周组织的神经刺激，利用肌肉牵张反射调动肌梭和腱器官的生理特性，使关节囊的张力、肌肉收缩的速度和肩袖肌肉力量得到强化和提高，最大程度恢复肩关节的稳定性和运动功能，使肱骨头重新成为肩关节运动轴心，减少肩峰下撞击。
药物治疗：非甾体类药物(NSAID)能够减轻肩关节内滑囊及肩袖组织的炎性充血、缓解疼痛，常有口服和胶贴形式。Andres等发现此类药物缓解时间较短。但最近Cole等对NSAIDs的有效性进行系统性回顾发现，NSAIDs对缓解疼痛的效果甚微。Apeldoorn等比较了止痛胶贴和局部理疗的效果后也指出前者并不能改善理疗效果。
局部注射：据相关文献报道在超声引导下向肩峰下滑囊内注射复方倍他米松注射液和利多卡因进行局部注射治疗，取得了良好效果，能有效缓解患者因首次治疗而产生的不适，增加医从性。
骨生物材料：骨生物材料指的是利用自体内的生物物质来帮助受损的肌肉、肌腱和韧带等快速愈合。这些物质包括骨移植、自体血液、富血小板血浆(PRP)、自体条件血清和干细胞。其中，以PRP的应用最为常见。当血小板激活后可大量释放成纤维生长因子、血小板源性生长因子、转化生长因子-β等生长因子，具有抗炎与修复的双重功效。Nejati等对31例SIS患者研究发现，PRP注射疗法显著改善疼痛和肩关节活动功能，但疗效只能维持6个月。
来源
中国骨与关节杂志2019年8月第8卷第8期
未完待续
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