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真正成为疼痛进阶超级利器
超声定位注射技术在疼痛
诊疗中的应用
（一）
注射治疗技术是慢性疼痛诊疗的核心技术之一。在过去，疼痛诊疗的穿刺介入操作通常是借助解剖学标志进行定位，或采用透视、CT或MＲI等成像技术进行引导。超声穿刺技术可以在辨别解剖学位置的同时，避免放射性或造影剂带来的潜在危害，与依靠解剖标志定位穿刺技术比较，拥有更高的准确性和操作效率。
超声定位注射要求超声设备具有较高的分辨率，采用多波束成像，以便识别出细小神经，以及骨与软组织表面。彩色多普勒成像在引导穿刺的过程中也是必须的，可以帮助识别操作区域的血管组织。至于探头的选择主要取决于目标区域的深度及尺寸。总的来说，低频曲面探头常用于深部结构（例如腰椎），而高频线阵探头常用于浅表组织的穿刺引导。穿刺针的选择同样取决于目标区域的深度，以及治疗的需要。本文将介绍超声引导下穿刺技术在慢性疼痛治疗中的应用，以及在某些特殊情况下如何结合其他成像手段，提高治疗的效果及安全性。
1.脊柱区域的注射治疗
1）关节突关节内注射及脊神经后内侧支注射：
关节突关节病变是引起腰、背及颈部疼痛的重要原因，多为钝痛或酸痛，疼痛可沿脊神经后支走形方向放射。体格检查可能发现相应关节突关节压痛，疼痛在脊柱活动时或劳累后加重。应根据节段的不同应选择合适的超声探头配合操作，目前推荐高频线阵探头用于颈椎或胸椎的注射，低频曲面探头用于腰椎或胸椎的注射。多数研究推荐采用平面内穿刺技术（即穿刺针始终位于超声扫描的平面内），实时引导针尖穿刺进入关节囊。但是肥胖病人的关节突关节很难在超声下成像，并且由于声影的影响，针尖一旦进入关节囊就很难再定位它的位置。
有研究表明，超声定位下穿刺颈椎关节突关节的成功率达90%。有随机对照研究比较了在超声定位引导与CT或透视引导下行颈椎关节突关节阻滞的优劣，结果均显示超声定位引导技术能显著提高穿刺准确性，并减少调整针尖位置的次数。胸椎关节突关节病变引起的疼痛较颈、腰椎少见，其定位方法是先在超声下找到第12胸椎，再向头侧移动探头，并逐一计数胸椎节段，直至目标区域。目前还没有随机对照研究比较透视与超声定位用于腰椎关节突关节注射或腰神经后支注射的优劣，但有多个研究表明在超声定位下进行腰椎关节突关节穿刺能够达到80%以上的成功率，且注射治疗后30分钟病人的VAS评分下降超过50%，这一数据与透视引导技术基本相等。
值得注意的是，这些研究所纳入的绝大多数病人BMI均小于40g/m2，对于病态肥胖的病人，穿刺成功率会显著降低（＜60%）。
2）硬膜外腔注射：
经椎板间硬膜外注射或经椎间孔硬膜外注射被广泛用于椎间盘退行性变、椎管狭窄、椎间孔狭窄、椎间盘突出以及腰椎手术失败后综合征等原因引起的腰部及下肢疼痛。目前，经椎板间入路行硬膜外注射最常用的还是阻力消失法，再配合透视或CT成像，检查造影剂在椎管内的扩散情况。准确定位穿刺节段对于硬膜外注射并不是必须的，而且由于超声被骨组织反射或吸收，不能很好地显示椎管内结构，因此，超声定位的价值有限。由于无法使用造影剂，在加上骨性椎管的遮挡，即便针尖位置准确，也无法观察到药物在硬膜外腔的扩散情况。
即便如此，仍有学者认为超声定位注射是替代透视引导的理想选择，尤其在没有透视设备或病人对造影剂过敏的情况下，最好选用水溶性糖皮质激素。此外，骶管注射常用于治疗会阴区域疼痛，或是作为腰椎硬膜外穿刺受阻时的备选方案。有资料显示，进行盲探操作时，骶管注射的失败率高达56%，因此，影像引导是非常重要的辅助措施。病人处于俯卧位时，采用线阵探头进行短轴扫描可以清楚的分辨出骶骨角、骶管裂孔和骶尾韧带等结构。以平面外进针方式将针尖穿过骶尾韧带后，旋转探头行长轴扫描，可在平面内将针继续穿刺入骶管内。
3）选择性脊神经根阻滞：
选择性神经根阻滞是疼痛诊疗中重要的诊断性治疗。在超声定位下行颈神经根注射可降低损伤颈部重要血管的风险，在透视下进行操作只有在损伤血管，造成出血后才能发现，而借助超声引导可实时避开血管等重要软组织。颈椎的根动脉和髓动脉常从神经根附近通过，损伤后可能导致脊髓梗死，引起严重并发症。由于颈部血管位置存在很多变异，在椎动脉和颈动脉之间还存在广泛的交通支，在超声引导下行颈椎部位的注射时，彩色多普勒模式的应用就显得尤为重要。但是大多数研究仅评估了超声定位注射技术用于中-下颈段时的疗效及安全性，对于上颈段注射的研究还极少。
超声定位下行腰神经根注射治疗时，对于节段判断的准确性高达100%，穿刺的成功率介于60%～90%之间。由于腰椎椎间孔位置深在，超声分辨率有限，在这一位置很难观察到药液扩散情况，或辨别血管结构，还没有研究显示超声定位用于腰神经根注射治疗时能够降低神经及血管损伤的风险。此外，腰5神经后支阻滞由于腰5椎体横突和髂骨翼的阻挡，通常需要采用平面外穿刺技术，借助穿刺针颤动来确认针尖位置，在操作上较为困难。
4）腰交感神经注射：
腰交感神经注射可用于治疗下肢缺血性疾病、交感源性内脏痛以及下肢的复杂性区域疼痛综合征等多种疾病。由于腰交感链邻近腹主动脉、腹腔静脉等重要组织，在透视定位下穿刺具有极大风险，CT引导下穿刺耗时较长，且由于存在辐射损害，不利于对病人进行短时间的密集治疗，影响治疗效果。有研究显示，超声定位引导下腰交感神经阻滞，其穿刺准确性与CT引导无明显差异，具有较高的安全性，而且可显著缩短操作时间。
来源
王楠,梁惠,韩雨洁,武百山.超声定位注射技术在疼痛诊疗中的应用[J].临床外科杂志,2019,27(06):529-532.
未完待续
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