神经根沉降征在腰椎管狭窄症诊治中的作用（二）

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既往的研究中，学者提出很多不同的参数用以评估腰椎管狭窄的程度。研究表明神经根沉降征阳性者的硬膜囊前后径（AP）小于阴性者，最小椎管正中矢状径（PAD）、最大硬膜囊横截面积差（CSAD）均大于阴性者。Fazal等对134个行手术治疗的腰椎管狭窄节段进行分析发现，神经根沉降征阳性节段AP为（8.76±2.2）mm，而阴性节段AP为（11.76±3）mm，沉降征阳性节段AP明显小于阴性节段（P＜0.01）。Piechota等对101例临床怀疑腰椎管狭窄症病人进行分析，得出了类似结论。他们依MRI影像分为硬膜囊最小AP＞12mm的非狭窄组，10mm＜AP≤12mm的中度狭窄组和AP≤10mm的重度狭窄组。重度狭窄组81%出现沉降征阳性，中度组14%，非狭窄组未见沉降征阳性者。姜树伟等研究发现神经根沉降征阳性组最小椎管PAD为（11.94±2.08）mm，阴性组为（11.16±2.00）mm；阳性组最大硬膜囊CSAD为（37.03±13.58）mm2，阴性组为（18.58±7.71）mm2，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。张楠等［10］的研究中，神经根沉降征阳性组最大硬膜囊CSAD为（36.94±13.97）mm2，阴性组为（18.60±7.70）mm2（P＜0.01）。对于神经根沉降征阳性者CSA是否一定小于沉降征阴性者这一问题，不同研究得出了不同结论。姜树伟等与张楠等的研究均认为神经根沉降征与最小CSA无关（P＞0.05）。Ko对522例腰椎管狭窄症病人（CSA＜100mm2，背侧硬膜囊直径＜10mm），共716个节段进行分析，结果发现神经根沉降征阴性者CSA为（98.63±34.38）mm2，阳性（+）者（沉降征阳性，但硬膜囊仍有空间）为（76.78±28.78）mm2，阳性（-）者（沉降征阳性，且硬膜囊没有空间）为（55.43±27.77）mm2，三组间比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。Fazal等的研究中，神经根沉降征阳性节段CSA为（81.87±35）mm2，阴性节段CSA为（140.62±53）mm2，阳性节段CSA明显小于阴性节段（P＜0.01）。各研究结论的不同可能是由于研究所选取的病例纳入排除标准不完全一致所致。

神经根沉降征并非腰椎管狭窄症特有的MRI表现，很多学者对于沉降征对腰椎管狭窄症的诊断效能进行了研究。陈延超等对281例因腰痛或腰腿痛行腰椎MRI检查的病人进行分析，结果发现，无论以硬膜囊横截面积（CSA≤120mm2）进行分组、以椎管矢状径（矢状径＜10mm）进行分组，还是结合这两种指标综合分组，在非狭窄的病人中都会出现神经根沉降征假阳性的现象。Tomkins⁃Lane等对148例病人的MRI结果进行了回顾性研究，其中包括67例腰椎管狭窄症病人、31例下腰痛病人、4例血管源性跛行病人和46例无症状狭窄症病人。在他们的研究中，神经根沉降征诊断腰椎管狭窄症的敏感度和特异度均不理想，他们认为沉降征可以区分出腰椎管狭窄症病人和无症状个体，但并不能用于鉴别诊断腰椎管狭窄症与下腰痛和血管源性跛行。柳扬等对32例中央型狭窄症病人、33例腰椎间盘突出症病人、33例非特异性腰痛病人进行了分析研究，发现尽管中央型腰椎管狭窄症病人沉降征阳性率最高，但沉降征阳性率在三类病人中的差异无统计学意义。据此，他们认为神经根沉降征不足以用于鉴别诊断腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症和非特异性腰痛。

众多研究表明，在不同的入选标准下，神经根沉降征对腰椎管狭窄症的诊断意义变化较大。2015年，Zhang等对7项研究共1182例病人进行了Meta分析，以评估沉降征对腰椎管狭窄症的诊断价值。分析结果表明，对于严重腰椎狭窄症病人（CSA＜80mm2或AP＜10mm）的诊断，神经根沉降征具有高敏感度和特异度；但是沉降征对轻中度腰椎管狭窄症病人（80mm2≤CSA≤120mm2）的诊断价值还需进一步研究。

除了在对腰椎管狭窄症病人的诊断中有一定意义以外，神经根沉降征还在病人的治疗选择与判断预后上有价值。在神经根沉降征提出后不久即有学者着手研究神经根沉降征在判断病人是否会受益于手术方面的价值问题。Barz等对神经根沉降征在治疗策略决定方面的作用进行了回顾性研究，选取了118例可疑腰椎管狭窄症病人作为研究对象，其中69例行手术治疗，49例行保守治疗。研究发现，在接受手术治疗的病人中，沉降征阳性与否对病人的Oswestry功能障碍指数（ODI）改善和疼痛视觉模拟量表（VAS）评分降低没有影响；在接受保守治疗的病人中，沉降征阳性病人ODI改善和VAS评分降低明显劣于沉降征阴性病人。因此。他们认为在行手术治疗的病人中沉降征并不能提示预后，但是在行保守治疗的病人中，沉降征阳性病人预后明显较差。也有研究认为，神经根沉降征阳性病人接受手术治疗的效果优于阴性病人。Moses等从SPORT数据库中纳入了115例病人，66%为沉降征阳性。研究以ODI水平为指标，结果发现，在多变量模型中，手术治疗对沉降征阳性病人的效果比沉降征阴性病人效果更好（ODI恢复16∶7，P=0.02）。吕永威等对106例经手术治疗的腰椎管狭窄症病人进行分析发现，在术后ODI改善程度和腰部VAS评分降低方面，沉降征阳性病人均优于阴性病人。

神经根沉降征并非腰椎管狭窄症特有的MRI表现，很多学者对于沉降征对腰椎管狭窄症的诊断效能进行了研究。陈延超等对281例因腰痛或腰腿痛行腰椎MRI检查的病人进行分析，结果发现，无论以硬膜囊横截面积（CSA≤120mm2）进行分组、以椎管矢状径（矢状径＜10mm）进行分组，还是结合这两种指标综合分组，在非狭窄的病人中都会出现神经根沉降征假阳性的现象。Tomkins⁃Lane等对148例病人的MRI结果进行了回顾性研究，其中包括67例腰椎管狭窄症病人、31例下腰痛病人、4例血管源性跛行病人和46例无症状狭窄症病人。在他们的研究中，神经根沉降征诊断腰椎管狭窄症的敏感度和特异度均不理想，他们认为沉降征可以区分出腰椎管狭窄症病人和无症状个体，但并不能用于鉴别诊断腰椎管狭窄症与下腰痛和血管源性跛行。柳扬等对32例中央型狭窄症病人、33例腰椎间盘突出症病人、33例非特异性腰痛病人进行了分析研究，发现尽管中央型腰椎管狭窄症病人沉降征阳性率最高，但沉降征阳性率在三类病人中的差异无统计学意义。据此，他们认为神经根沉降征不足以用于鉴别诊断腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症和非特异性腰痛。

众多研究表明，在不同的入选标准下，神经根沉降征对腰椎管狭窄症的诊断意义变化较大。2015年，Zhang等对7项研究共1182例病人进行了Meta分析，以评估沉降征对腰椎管狭窄症的诊断价值。分析结果表明，对于严重腰椎狭窄症病人（CSA＜80mm2或AP＜10mm）的诊断，神经根沉降征具有高敏感度和特异度；但是沉降征对轻中度腰椎管狭窄症病人（80mm2≤CSA≤120mm2）的诊断价值还需进一步研究。

神经根沉降征在椎管狭窄程度、临床症状、小关节退变程度较重的个体中阳性率较高，对于重度腰椎管狭窄症病人的诊断意义较大。同时，这种影像学评估方法还对治疗策略的选择以及治疗效果的判断具有重要意义。但是目前对于神经根沉降现象发生的具体机制仍不清楚，而且针对沉降征的研究均为回顾性研究，研究证据等级较低。这限制了我们对于神经根沉降征的理解和把沉降征应用于临床实践的意义。相比于腰椎管狭窄症的概念，神经根沉降征的概念提出时间尚短，今后仍需进一步加以研究。

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