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肩、肘夏科关节病的诊断与治疗
（三）
治 疗
早期发现、早期诊断、早期治疗是处理Charcot关节的关键。由于关节症状出现常早于神经系统症状，通常需要将患者转诊至神经外科进行脊髓空洞症或其他疾病的临床干预，或需要转诊至内分泌科调整血糖。对于肩、肘Charcot关节，目前国内外文献大多建议将保守治疗作为首选措施，而手术治疗临床预后不确切且失败率较高，并不作为常规推荐。
原发病的治疗：脊髓空洞症是肩、肘Charcot关节的最常见病因，行空洞切开引流或分流手术以解除椎管内压迫是治疗的首选方法。目前已有较多报道，单纯减压手术在一定程度上能够延缓或停止病情进展及关节破坏，缓解疼痛、肿胀的情况，改善上肢肌力、痛温觉以及本体肌肉反射功能，提高关节稳定性及活动度，甚至能够恢复正常骨密度及关节面对合。
Atalar等发现在4例接受脊髓空洞症减压手术的Charcot肩关节的患者中，不论是既往多年前进行干预，或是出现关节症状后转诊至神经外科进行干预，病情均能停止继续恶化，同时配合关节的保守治疗，能够有效提高肩关节活动范围;而另外1例未接受神经外科干预的患者在其他医院接受了肩关节切除成形术，术后1周出现脱位，随后出现假体周围感染并在术后10个月取出假体。Makihara等也报道了1例Charcot肩关节合并脊髓空洞症的病例，患者接受枕骨下减压术后，上肢近端肌力和痛温觉得到明显改善，成骨能力及骨质强度显著提高，末次随访时破坏的肱骨头和关节盂甚至已重新出现关节面对合。Deng等的研究发现，7例拒绝神经外科干预的患者中，5例病情恶化，4例出现感觉障碍和关节破坏程度加重;而其余5例接受神经外科干预的患者，在30个月的随访过程中症状体征及关节破坏程度并未进展，并且在神经系统功能方面获得显著改善。另外，该研究对169例单纯脊髓空洞症的患者进行手术治疗，随访过程中无一出现关节症状，也间接证明了控制原发病的重要性。另外，Grahovac等对1例Charcot肩关节合并脊髓空洞症和Chiari畸形的患者进行椎板切开减压术，在长达6年的随访过程中病情并未进展。
因此，治疗原发病至关重要。医生需要充分了解疾病特点及其自然病程演变规律，从而正确选择治疗方案，一定程度上能够延缓病情进展，改善肌力和感觉功能，提高患者生活质量;同时也为手术做好充足准备，尽可能降低手术失败的风险。
关节的非手术治疗：在原发病未得到良好控制的情况下，手术治疗风险较高，术后出现脱位、假体周围骨折、感染、假体松动等并发症的发生率较高，临床预后难以预估。因此，肩、肘关节的保守治疗是临床治疗的首选，主要包括制动、限制负重以及使用功能性支具或夹板予以保护，从而避免韧带松弛加重以及关节的过度活动，减少无本体保护反射下的亚临床创伤，延缓病情进一步恶化。大多数研究推荐采用物理康复治疗、被动拉伸训练、主动活动锻炼以及力量恢复训练等缓解疼痛和软组织肿胀，也有研究推荐口服非甾体类抗炎药，减轻滑膜炎性反应从而缓解疼痛。所以，两者应相互配合，互为补充。而对于肿胀明显难以缓解的患者，关节腔穿刺不失为一种治疗方式。双膦酸盐类药物作为治疗骨质疏松的主要药物之一，作用机制主要是与骨的羟磷灰石结合后，改变破骨细胞形态从而抑制溶骨过程，干扰骨吸收。阿仑膦酸钠是双膦酸盐的一种，已有不少研究发现其用于治疗足部神经性关节病取得了良好的临床疗效。在一项前瞻性随机对照双盲研究中，Pitocco等将病例分为20例Charcot足的患者每周口服阿仑膦酸钠70mg的实验组(11例)和安慰剂对照组(9例)。6个月后实验组骨转化标记物(Ⅰ型胶原C-末端交联顶端肽、羟脯氨酸、骨碱性磷酸酶等)均明显降低，足部及远端趾骨的矿化程度明显提高，疼痛也较前显著改善;而对照组在上述指标中均无明显改善。虽然有研究表明阿仑膦酸钠能够降低足部Charcot关节患者的骨转化相关指标，并且提高患足皮温，但其远期疗效并不确切，尤其是关节畸形、皮肤溃疡等并发症，临床预后尚不明确。除此之外，有研究采用特立帕肽(20μg/d)进行前瞻性随机对照双盲实验，发现实验组较安慰剂组的PET-CT标准摄取值、骨转化标志物(C-末端肽Ⅰ型胶原蛋白、1型原胶原N-端前肽)以及足部骨密度显著提高。但是，目前尚无临床研究报道双膦酸盐类以及其他治疗骨质疏松药物在上肢Charcot关节的临床疗效，仅有1例采用唑来膦酸治疗Charcot肩关节，但其骨溶解进程并未减缓或停止。将来仍需更多前瞻性随机对照实验对该类药物进行更系统、全面、深入的研究，指导用药方案。
来源
骨科临床与研究杂志2019年5月第4卷第3期
未完待续
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