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踝关节骨关节炎的治疗进展
（一）
骨关节炎（OA）是比较常见的关节疾病，因为关节软骨退变和损伤导致关节疼痛和功能障碍，最常见于膝关节和髋关节。踝关节OA的发病率要比髋膝关节OA低，以创伤性多见，这和髋膝OA大都是原发OA不同，原发性踝关节OA大概占所有OA的13%，但在亚洲人群中发病率相对较高，有研究认为和亚洲一些国家有盘腿坐的习惯有关。
病因和流行病学
原发性踝关节OA的发病率不高，大概占世界人口的1%，虽然踝关节OA与膝关节发病机制和进展相似，但踝关节OA70%是足踝部创伤的后遗症。在一项对踝关节OA的放射学相关横断研究和相关因素研究中，共纳入864例研究对象，其中女性患者68%（非洲裔34%），平均年龄72岁和体重指数（BMI）31kg/m2。27%的研究对象有放射学2级以上的关节炎，结果提示年龄增长、BMI增加、踝关节外伤病史、临床表现都是踝关节OA的独立因素，其发病率与性别、种族无关。一项对社区老人踝关节痛和关节炎的回顾性研究发现踝关节痛的发病率11.7%，在放射学上2级以上OA占调查人群的3.4%，女性、50～64岁、从事日常工作和手工劳作的人群有较高的发病率。下肢力线对关节功能有很大影响，膝关节OA往往存在力线问题，关节置换也往往需要将关节力线矫正，但膝关节的矫正也会导致踝关节后足的柔韧性减少，从而导致踝关节疼痛和骨关节炎的发生。内翻型膝关节OA在做内侧的撑开截骨后，20%患者会出现踝关节后足新发持续疼痛和不适，膝关节内翻截骨矫正力线后，往往导致HKA角（髋膝踝角）变小，胫骨近端内侧角（MTPA）变大，从而引起胫骨远端外翻（TPI）增大，导致踝关节不适。踝关节骨折后如果下胫腓联合存在不稳定，术中复位不良很容易导致有临床症状的踝关节OA，有作者对120例踝关节骨折伴有下胫腓不稳定的患者进行研究，发现有13例（11%）患者踝关节出现关节炎。
保守治疗
与其他骨关节炎治疗原则一样，踝关节OA同样可以使用非甾体类药物和关节软骨营养药物，另外还包括一些保守治疗，如使用支具和鞋垫等。玻璃酸钠（HA）是最常用的治疗OA的关节填充剂，最近的一个回顾性研究提示HA可以明显提高踝关节功能和疼痛评分，但并没有比其他保守治疗方法显示出更大优势。富血小板血浆（PRP）对很多疾病都有较好的疗效，很早就被应用于膝关节骨关节炎治疗，并取得较好的临床效果，有研究者回顾了用PRP治疗的20例Kellgren-Lawrence3～4级踝关节OA患者的疗效，每周治疗1次，共4次，结果患者的疼痛减轻或消失，主观评分和活动能力都大大提高，部分患者疼痛缓解明显，对治疗结果非常满意。
日本学者也对PRP治疗内翻型原发性踝关节OA的疗效进行了研究，作者共纳入20例患者，这些患者都经过了至少6个月以上的其他保守治疗（包括药物和物理治疗等）效果不佳，但经过3次、每次间隔两周的PRP关节腔注射后，患者的VAS评分、日本足踝学会后足评分（JSSF）及问卷调查（SAFE-Q）评分提示患者疼痛和功能有明显改善。骨髓基质干细胞（MSC）踝关节腔注射同样也有较好效果，韩国的Kim应用跟骨截骨和骨髓刺激术治疗内翻型踝关节OA，并对比观察注射和不注射MSC1年后的疗效，结果显示注射MSC组各项观察指标均优于非注射组。另外，肌肉力量弱和不平衡也是导致踝关节炎的原因，BTEPrimusRSB（多功能康复工作模拟训练系统）训练是近年来比较新型的康复运动治疗设备，其可以提供单关节和多关节功能测试，更贴近于日常生活，几乎可以模拟测量、训练各种动作。踝关节炎患者通过这种系统训练，关节功能、关节活动度、肌力有明显改善。
来源
足踝外科电子杂志2018年12月第5卷第4期
未完待续
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