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富血小板血浆的制备与治疗肌肉骨骼系统疾病的研究进展
（二）
富血小板血浆在治疗肌肉骨骼
疾病方面的应用
目前，广大患者对于常见的肌肉骨骼疾病，如骨关节疾病、肌腱疾病和肌肉损伤等方面的治疗要求越来越高。应用富血小板血浆治疗肌肉骨骼疾病的方法，已经成为一种增强组织修复和再生的潜在选择之一。富血小板血浆的应用，旨在提供血小板中超过生理浓度的各种关键生长因子，如能够刺激细胞增殖的PDGF-AB（血小板衍生生长因子AB）、TGFβ-1（转化生长因子β-1）和VEGF（血管内皮生长因子），使其在损伤或病理组织中模仿愈合的初始阶段。
在20世纪90年代初，便有学者首次提出了对于富血小板血浆（PRP）的研究和使用，当时科学家的目的是开发新的“生物胶”。PRP当时被定义为“血小板计数高于基线的血浆量”。然而，这个定义最近被重新描述为“PRP中血小板计数的增加幅度需高于初始血液样本的5倍”。将PRP作用于具有愈合能力的细胞，从而来增加其数量并刺激血管生长。因此，它已被证明能够刺激自体骨髓移植物的生长，所以当细胞自体骨和非细胞骨替代物相结合时，它可增强成骨。
在骨关节炎方面的治疗 Campbell等人在研究膝关节骨关节炎的治疗时，将关节内注射PRP与关节内注射透明质酸或安慰剂相比较发现，关节内注射PRP的患者其愈后有着显著的改善，并且这些改善从第2个月开始并维持长达12个月。Campbell认为，PRP是一种可行的膝关节OA治疗方法，其症状缓解可长达12个月。虽然多次PRP注射后局部不良反应有增加的风险，但是，PRP对早期膝关节退行性改变的患者可提供较好的疗效。Ahmad等人通过比较膝关节内注射PRP与注射透明质酸后，膝关节骨关节炎患者的膝关节超声外观变化发现，关节内注射PRP是一种治疗膝关节骨关节炎的有效方法，它可以减轻患者的疼痛、改善膝关节的功能状态以及减少膝关节积液。
Chang等人对注射PRP治疗膝关节软骨退变的有效性进行系统评价发现，应用PRP来改善膝关节软骨退行性病变往往比关节腔注射透明质酸更有效。且关节退行性变的严重程度不同，其治疗效果也不相同，软骨退化程度较轻的患者其疗效较好。Lau⁃dyAB等人在对PRP治疗骨关节炎的疗效进行分析时得出，PRP注射比安慰剂注射更有效地减轻疼痛。当PRP注射与透明质酸注射进行比较时，也观察到对疼痛治疗的显著效果。另外，当PRP注射组与对照组相比时，PRP组骨关节炎患者的功能改善要更显著。但是，由于证据的水平的高偏倚风险而受到限制，所以只限于中等证据水平，这需要进行更大规模的随机研究，以获得良好的质量和低偏倚风险，进而来确定PRP注射是否应该成为膝关节骨关节炎患者的选择之一。
在韧带修复方面的治疗 Bagwell等人在早期应用PRP治疗运动员内侧副韧带急性损伤时发现，在应用PRP后，治疗受试者总治疗时间从预期的35~49d减少到31d。Ma⁃hapatra等人在其文章中指出，应用PRP修复前交叉韧带，可使修复后的前交叉韧带的生物力学强度更高。也有作者指出，在前交叉韧带重建过程中，在前交叉韧带重建术后，循环中的血小板在形成的纤维蛋白凝块内聚集并脱颗粒，释放细胞因子和生长因子，如转化生长因子β（TGF-β）和血小板衍生因子（PDGF）等。其中TGF-β1可增加动物模型中的肉芽组织，促进胶原蛋白形成和增强伤口的拉伸强度。由于PRP含有高量的各种生长因子，包括TGF-β1和PDGF。因此，PRP可促进前交叉韧带移植术后急性炎症期的恢复，从而加速愈合过程。
富血小板血浆在韧带修复治疗中的有效性还存在着一定的争议，有作者通过应用血小板制剂来促进前交叉韧带修复后的愈合发现，超过生理浓度之外的血小板浓度并不能增加动物模型中的功能性移植物的愈合进度，但生理浓度的血小板可以改善移植物的生物学性能以及减少术后的软骨损伤。有学者研究发现，其生物学机制是因为PRP是含有高浓度的血小板，其提供的许多局部生长因子或释放的生长因子可调节炎症反应，并可能影响细胞的增殖和分化。Sample等人在PRP改善交叉韧带断裂的生物力学恢复的动物实验中发现，在交叉韧带修复术后，添加PRP来帮助其恢复生物力学的临床效果不明显。Figueroa等人最近对PRP用于前交叉韧带手术的11项随机对照研究进行了系统回顾，其中，11项研究中有6项研究表明PRP组的前交叉韧带移植物成熟较快。11项研究中有1项研究表明PRP组有助于前交叉韧带手术中骨道的愈合。最后，11项研究中只有1项研究表明PRP组在前交叉韧带手术中有更好的临床愈后。
在半月板修复方面的治疗 有研究表明，在半月板损伤和修复过程中，PRP所蕴含的白细胞介素-1（IL-1）和表皮生长因子（EGF）有助于刺激半月板干细胞的迁移，骨形态发生蛋白（BMP）和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）则可刺激半月板的软骨细胞进行迁移，可作为半月板修复的理想材料。
小 结
有一些研究报道，应用PRP治疗肌肉骨骼疾病可产生良好的疗效，如疼痛的减轻、功能的改善以及术后恢复时间缩短和关节软化症患病率的降低等。但仍然需要进一步的基础科学研究来寻找PRP用于关节内治疗的证据，并评估其是否产生优良的效果。也有研究表明，PRP对早期肌肉骨骼疾病的患者有很好的愈后，但也指出，PRP制备之后不易储存，其有效时间短，有作者应用冰冻方法来储存PRP，可是，在冰冻条件下储存富血小板血浆会改变其形态并降低其功能。因此，认为在应用PRP治疗肌肉骨骼疾病时，PRP的新鲜度也将是制约其疗效的关键因素。
最近，一些作者还观察到，应用PRP治疗肌肉骨骼疾病时可能会产生局部的不良反应，包括连续PRP注射后的局部肿胀、局部疼痛或者关节积液的重新聚集等。且研究发现，单次剂量的PRP与双剂量一样有效，并随着时间的推移，效果会逐渐减弱。通过连续的PRP注射来增加其疗效的方法，在临床上可能不可行，但可把分阶段注射的方法作为一种潜在治疗方案。
虽然大部分临床研究报道，在肌肉骨骼疾病中应用PRP治疗能够有效改善患者的愈后，减轻患者的疼痛。但并不能把PRP当作治疗肌肉骨骼疾病的一线方法，根据目前的证据，PRP治疗只适用于低度软骨退变，以及传统保守治疗失败的情况。目前并没有一个统一的标准和方法来处理及激活PRP制剂，在此方面进行研究的文献也较少。
来源
中国矫形外科杂志2019年8月第27卷第15期
END
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