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踝关节骨关节炎的治疗进展
（二）
手术治疗
保守治疗无效和终末期踝关节骨关节炎往往需要手术干预，手术方法可分为两大类：保关节治疗和非保关节治疗。保踝关节手术包括截骨纠正力线、关节腔清理、关节牵引及关节稳定手术等，非保踝手术包括关节融合和关节置换等。有研究者对保踝治疗——牵引治疗做了Meta分析，共纳入249例患者，随访时间最短1年，最长12年，优良率在73%～91%之间，失败率为6.2%～44%，分析认为牵引治疗至少要使踝关节间隙达到5.8mm以上才有良好结果。国内Zhao等对46例患者做了10～14周牵引治疗，并通过AOS和AOFAS评分分析手术前后的变化，认为手术前后差异有统计学意义，但TT角度较大的患者效果欠佳，可能还需要联合截骨治疗。
研究结果显示，合并腓骨截骨的踝上截骨可以显著改善中期内翻型踝关节骨关节炎的临床功能与负重力线；对于术前距骨倾斜角度较大的患者仍有良好的力线矫正效果；但对踝关节屈伸活动度的改善效果并不明显。随着微创技术和关节镜的使用日益普遍，不论是保踝还是非保踝手术，踝关节镜被广泛应用。在牵张治疗的同时，辅以踝关节镜治疗，可彻底清除变性的关节软骨及增生骨赘，创面小、痛苦少，术后恢复快，术后复发时间少。早期有学者认为，距舟关节融合或者三关节融合可能会导致踝关节应力增加最终导致骨关节炎的发生。但一项足部三关节融合的保踝关节研究中，共有81例93足融合病人纳入研究，最终有35例40足得到15年随访，结果显示三关节融合可以使大部分踝关节炎的症状得到明显改善，尽管仍有19例踝骨关节炎症状程度又逐渐加重并可能需要再次手术，但患者对初次的三关节融合仍表示出较高的满意度，作者认为通过三关节融合可改变后足力线从而减缓踝OA的发展，具有积极的临床意义。
日本Teramoto认为踝关节内翻的踝上斜形截骨(DTOO)手术可通过踝上斜形截骨调整力线，使关节稳定性和关节接触面增加，关节软骨的压力减轻，从而缓解症状和延缓关节的进一步退变。韩国的Jung教授采用踝上截骨治疗22例内侧间室的踝关节OA患者，并在1年后再次对这些患者行踝关节镜检查，发现第1次有明显关节软骨退变的患者，在第2次检查时，有关节软骨的再生。对于做内踝截骨是否需要同时行腓骨截骨也有作者进行了研究，结果显示根据Takakura分期，二者AOFAS评分、AOS疼痛及功能评分、踝关节ROM比较，总的改善率没有区别，但踝上截骨术中同时行腓骨截骨后TT及TC改善程度优于单纯踝上截骨术。
关节融合是治疗终末踝关节OA的有效手段，手术入路选择也比较多。经外踝截骨入路是治疗踝关节终末期病变的常用术式，外踝截骨可以更好地暴露踝关节，为植骨床作准备，使用螺钉固定可以达到良好的效果。Kim等对前侧入路和经腓骨截骨入路进行比较，发现只要坚强固定，两种方法治疗踝关节OA均可达到很好的结果。但经腓骨截骨在调整力线方面存在优势，其可取得腓骨远端作为植骨材料，对需要植骨的患者是更优的选择。传统术式为清除软骨面，往往需要较大的手术切口，而利用踝关节镜的微创技术同样可以达到完美的融合和良好的临床效果。对于终末期的骨关节炎，关节置换是一种很好的选择，无论踝关节力线严重程度如何，只要术处理得当，都可以达到满意效果。
目前国内踝关节假体只有INBONE，开展时间不长，还缺乏大宗病例的报道和长期的随访，短期报道疗效较好，但因为假体本身有较大的容积，假体失效后取出可导致巨大的骨缺损，所以对国内足踝外科医生来说，其翻修手术是一个巨大的挑战。相对踝关节融合，踝关节置换在术后早期表现出更好的疗效，特别是对生活质量的改善更为明显。但不论是踝关节置换还是踝关节融合，都有可能产生严重的外科手术并发症，较常见和容易处理的并发症是切口问题，发生率为1%～6%；关节融合最常见的并发症是不融合，发生率在2%～10%；关节置换最常见且令人头痛的并发症是深部感染，发生率在2%～10%，假体植入失败率在5%～15%，并发症问题对足踝外科医生来说还是挑战。但关节置换在功能恢复上有明显的优势，是融合手术无法替代的。一个对踝关节融合和关节置换术后3年的步态分析中提示，两种治疗方式在关节疼痛、恢复行走速度上都有明显的改善，但踝关节融合后，其矢状位活动度降低，需要通过增加髋关节矢状位的活动来代偿，这样增加了步伐的长度，导致后跟着地时的应力增加，而关节置换后，因为关节可以活动，步态和节律都比较好，后跟着地应力也没有增加。
武勇等回顾了73例STAR假体置换的效果，部分病例随访将近110个月，2例衬垫翻修，2例假体松动，1例感染最终做融合手术，其认为人工全踝关节置换能有效缓解疼痛，提高踝关节活动度并改善功能，是治疗部分三期踝关节炎的良好选择；术前冠状面畸形不应成为全踝关节置换的禁忌证；全踝关节置换可扩大至部分年轻患者。2017年Lawton对10年的踝关节置换（TAA）和关节融合（AA）做了回顾性分析，结果发现数据修正后TAA的并发症19.7%，翻修率7.9%，AA并发症26.9%，翻修率5.4%，作者认为手术前要和患者沟通，治疗要个体化并进行充分的术前评估。另外一个研究者也提出了相似的观点，认为置换和融合都是治疗终末期踝关节OA的有效方法，但关节融合的并发症似乎要高于关节置换，有些患者关节融合的效果未必会比关节置换差，所有患者治疗应该量体裁衣。
踝关节置换手术有难度，手术方法和假体的改进都是提高手术成功率的关键，AlexejBarg发表了通过腓骨截骨入路进行踝关节置换的方法和早期的疗效，随访24个月后假体生存率93%，3例无菌性松动翻修，55例病例中有10例因为切口等各种原因，在随访期间有二次手术，手术中使用的是捷迈-邦美公司的带骨小梁假体，中间衬垫为高铰链聚乙烯，尽管有不尽如人意的地方，结果还是令人鼓舞的，术后力线恢复、疼痛、功能都比较满意，没有发现腓骨不愈合的病例。随后MarkGlazebrook教授对这篇文章做了点评，肯定了作者在手术入路和假体上的创新，但认为关节置换还是有很多的并发症和失败率，关节融合仍然是治疗终末期踝关节OA的重要方法。另外一个意大利团队和美国团队合作报道了89例经腓骨截骨踝关节置换的临床研究结果，通过踝关节的AOFAS评分、VAS评分、SF-12，关节活动等对比研究，均提示比术前有明显改善，有7例患者因为内固定不适取出了腓骨钢板和下胫腓联合螺钉，1例感染行骨水泥旷置术，作者认为经腓骨截骨的踝关节置换手术是终末期踝骨关节炎的一个安全有效的选择。上述文献随访时间较短，病例较少，作者都认为还需远期随访进一步研究。
总 结
踝关节OA是足踝外科医生所要面对的重要疾病，踝关节OA的早期诊断和治疗对病人非常重要，随着人们生活水平的不断提高，对生活质量和运动需求的要求不断提升，如何保留一个无痛可活动的踝关节仍是足踝外科医生需要思考的问题。随着微创技术的发展，很多踝关节OA可以通过关节镜清理联合截骨和稳定手术来达到延期置换或融合的目的,而关节假体和手术方法的改进也为终末期踝关节OA的患者带来福音。
来源
足踝外科电子杂志2018年12月第5卷第4期
END
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