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真正成为疼痛进阶超级利器
超声定位注射技术在疼痛
诊疗中的应用
（二）
2.关节注射
1）膝关节腔注射：
膝关节腔注射可用于治疗膝关节骨性关节炎引起的膝部疼痛，注射的药物包括糖皮质激素、玻璃酸钠、富血小板血浆以及干细胞。膝关节的超声定位下穿刺入路主要有两条：前内侧入路和髌骨上入路。其中，髌骨上入路有较高的穿刺成功率，用线阵探头行短轴扫描可清晰分辨远端股骨、髌骨、髌下脂肪垫、股前脂肪垫和髌上隐窝等结构，以平面内进针方式，将针尖置于髌上隐窝即可注药。采用体表标志定位进行膝关节穿刺的成功率为70%～79%，这也就意味着约20%的病人存在治疗无效或韧带、肌腱损伤等风险。与之相比，超声引导下注射可达到95%左右的成功率，以及更好的临床疗效。
2）髋关节注射：
髋关节是连接髋臼与股骨头的球窝关节，髋关节的超声扫描可用于髋关节积液、血肿或滑囊炎的诊断，还可用于引导髋关节穿刺注射，来治疗骨关节炎引起的髋部疼痛。进行髋关节注射时病人一般取仰卧位，髋关节轻度外展。采用低频曲面探头行长轴扫描，在股骨头和髋臼连接处旋转探头行短轴扫描，以平面外进针方式由外向内进行穿刺，直至针尖到达关节间隙。也可选择从内向外的穿刺方式，但是可能会增加损伤股神经血管束的风险。
采用盲探法进行髋关节注射的成功率为52%～80%，因此，必须要借助透视来验证针尖位置。而超声引导下髋关节注射可达到95%以上的成功率，并且起到更好的镇痛效果。
3）肩关节注射：
肩关节（肱盂关节）为肱骨头和肩胛骨关节盂组成的多轴球窝关节，是人体活动范围最大的关节。但是由于其关节囊松弛，肱骨头仅有三分之一位于关节盂内，所以肩关节非常不稳定，需要依靠包绕在其周围的多条肌腱和肌肉来维持肩关节的正常活动，这也使得肩关节疼痛难于诊断和治疗。
由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长，发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的摩擦、挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。超声定位下肩关节注射分前路和后路两种，尽管这两种入路的疗效无明显差异，但后路穿刺路径上的肌腱及韧带较少，损伤更轻，应重点推荐。研究表明，在超声定位下进行肩关节注射治疗，成功率超过90%，且治疗后疼痛的缓解程度及功能恢复情况均优于解剖标志定位或透视引导下注射。
4）骶髂关节注射：
骶髂关节病变多表现为腰部及臀中部疼痛，疼痛可沿大腿后方放射至膝部。骶髂关节的关节面不规则，骶髂关节在超声下非常容易辨认，平面内及平面外的穿刺方式均可用于骶髂关节注射。研究表明超声定位骶髂关节注射的成功率为40%～90%，与透视引导的成功率相当。
3.周围神经及软组织注射
1）枕大神经注射：
枕大神经痛是指枕大神经分布范围内（后枕部）阵发性或持续性疼痛，也可在持续性基础上阵发性加剧。枕大神经来自C2神经后支的内侧支，颈椎外伤后或者退行性变都会影响脊神经后支内侧支，引起枕大神经痛。枕大神经阻滞常用于头痛的鉴别诊断或治疗。体表标志可帮助定位，但是不借助影像设备引导的情况下需要较高的药物容量，增加不良反应的发生率。超声定位行枕大神经注射有两个常用路径，一个是在上项线水平，一个是在C2椎体水平，成功率分别为80%和100%，而且超声定位注射远期缓解率高于解剖标志定位。
2）星状神经节注射：
星状神经节由C3-C7发出的颈下交感节与第1胸交感节组成，又称颈胸神经节，位于第一肋骨颈突起和第七颈椎横突根部前方，并接受T1-T2神经。星状神经节注射可用于治疗头面、胸背部及上肢带状疱疹、幻肢痛、灼性神经痛、更年期综合征、偏头痛等。采用解剖标志定位的方法进行穿刺注射，药物往往不能扩散到理想位置，影响治疗效果，也存在较高的软组织损伤或血管内、鞘内注药风险。
在超声定位下将药物注射到椎前筋膜和颈长肌之间，仅需4ml药物即可达到理想的弥散效果。以Horner征的出现来判断注射治疗的有效率，超声约100%，而解剖标志定位为80%～90%，而且超声定位穿刺引起器官损伤、血肿等并发症的几率更小。
3）肩胛上神经注射：
肩胛上神经注射常用于治疗慢性肩痛，通常是用神经刺激器或在透视引导下进行，但是均不能避免气胸的发生。而且肩胛切迹作为定位所需的重要解剖标记，常存在变异，在8%的人中是消失的。但是超声不依赖肩胛切迹进行定位，成功率超过90%。超声定位注射的疼痛远期缓解率显著高于解剖标志定位穿刺，并可显著降低血管及神经损伤的风险。
4）肋间神经注射：
常用于治疗肋间神经痛，超声是唯一可以实时观察到胸膜及肋间血管结构的方法，而且具有很高的成功率，2ml的小容量即可完成注射。同时降低了传统穿刺带来的气胸和血管损伤风险。
5）腹腔神经丛注射：
对腹腔神经丛进行神经阻滞或化学毁损可用于治疗恶性肿瘤或其他原因引起的难治性上腹痛。透视或CT引导下穿刺常选择后入路，而超声定位引导下腹腔神经丛注射通常以腹侧入路进行穿刺，以剑突下2 cm为穿刺点，采用3英寸的22号穿刺针穿刺。超声定位的优势在于其可以借助彩色多普勒辨认腹主动脉等血管结构，将针尖穿刺至腹主动脉前方，在保证治疗安全的基础上尽可能使注射部位贴近靶点。穿刺到位后回抽无血，可注射20～30ml局部麻醉药或根据需要再继续注射50%～100%的乙醇溶液。超声下可实时观察到药液扩散情况，注射乙醇溶液后常呈现高回声。研究显示，超声定位与常规透视或CT定位相比，在疗效及安全性方面无显著差异，但是可显著缩短操作时间，减少病人的痛苦。
6）翼颚窝注射：
翼颚窝内的蝶腭神经节与蝶腭神经痛、偏头痛等多种慢性头面部疼痛有关，在翼颚窝内进行注射治疗可用于上述疾病的鉴别诊断及治疗，具有非常重要的临床价值。过去进行翼颚窝注射通常在透视或CT引导下进行，但近5年的研究显示，此处虽然有较多骨性结构遮挡，但依然存在翼外肌、上颌动脉等多个可供超声定位的解剖学标志，具备进行超声定位引导穿刺的条件，穿刺针针尖位置的准确程度普遍高于透视引导技术。
Nader等还发现，在超声定位引导下由颧弓下方进针，采用平面内穿刺技术经翼外上裂进入翼颚窝后注射造影剂，造影剂可逆向扩散至半月神经节。采用此种穿刺方式可通过注射局麻药及糖皮质激素治疗三叉神经炎，也可用于三叉神经痛的诊断，显著降低了常规经卵圆孔穿刺治疗的风险。超声定位在操作便捷性、引导穿刺的实时性以及对软组织结构的良好分辨能力等方面突显出的巨大价值已经取得临床医生的共识，值得在疼痛诊疗的临床实践中加以推广。
来源
王楠,梁惠,韩雨洁,武百山.超声定位注射技术在疼痛诊疗中的应用[J].临床外科杂志,2019,27(06):529-532.
END
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