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髌股关节炎的治疗进展
（一）
髌股关节炎是最常见的膝关节疾病之一，是由多种原因导致髌股关节软骨退变损伤所致，中老年女性患者尤为多见。目前治疗髌股关节炎的治疗方案尚未达成共识，主要分为保守治疗和手术治疗两类，笔者对髌股关节炎的治疗进展概述如下。
诊断标准
膝关节骨关节炎按病变所在部位可分为髌股关节炎、胫股关节炎和全膝关节炎，其中髌股关节炎是指髌股关节单间室的退行性病变，由于髌股关节生物力学关系紊乱，髌骨向外侧倾斜或半脱位，外侧间隙软骨过度磨损，导致软骨细退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生、间隙狭窄等一系列病理变化从而引起关节炎症状，典型的临床表现为膝前疼痛及活动受限，以下蹲及上下楼明显，当有典型的临床症状伴查体髌骨研磨试验阳性、髌股关节压痛，膝关节轴位片见髌骨倾斜或半脱位、髌股关节外侧间隙变窄，即可明确诊断。
保守治疗
保守治疗包括控制体重、支具、功能锻炼、理疗、药物治疗等多种方式。减轻体重有利于减少膝关节的负荷，支具限制关节活动范围、减少膝关节屈伸活动、加强股四头肌功能锻炼等均可在疼痛发作期控制症状，但难以长期维持。理疗包括针灸推拿、红外线、超声波等，有研究显示，理疗治疗可有效缓解髌股关节疼痛6周，但治疗后3～6个月，疼痛较治疗前已无明显改善，提示理疗有改善局部血液循环、缓解疼痛的作用，但无法解决根本问题，效果难以长期保持。药物治疗主要包括镇痛药、延缓软骨退变药物和透明质酸3类。镇痛药物以非甾体类抗炎药为代表，对于缓解疼痛，提高患者生活质量有着确切的效果，但长期服用可能出现胃黏膜损伤，应严格按照最低有效剂量、最短用药时间，尽量局部用药的原则来使用。延缓软骨退变药物包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，主要药理作用为刺激软骨细胞合成蛋白多糖和聚氨基葡萄糖润滑关节，刺激滑膜细胞合成透明质酸强化软骨结构，较非甾体类药物副作用小。有研究表明，对于轻度关节炎患者可明显改善临床症状，但对于重症关节炎并无明确作用。透明质酸主要成分为黏多糖物质，可润滑关节，减轻软骨破坏和关节粘连，短期效果尚可，但并不能有效治疗髌股关节，作用仅可维持6～8周。当保守治疗3～6个月无效，或者临床症状和体征较严重的患者，则应考虑手术治疗。
1、手术治疗
小针刀 小针刀是在中医理论指导下，结合中医传统的经络学、整体观和西医的解剖学、手术原理而创立的一种治疗方法，其治疗髌股关节炎的原理在于运用针刀工具直接在疼痛部位行局部皮下潜行松解和剥离软组织，使变性、挛缩等病变组织得到一定程度改善。陈家平等采用小针刀联合髌骨钻孔减压术治疗髌股关节炎能够显著改善髌骨血液循环，增强骨内新陈代谢，取得了较好的镇痛疗效。肖玉莲运用小针刀配合手法康复治疗髌股关节炎也取得了较好的镇痛效果。但两则报道均存在病例数少，随访时间短的缺点，而且两则报道均提到治疗过程中同时结合了髌骨钻孔、手法康复和药物等治疗手段，术后效果满意不能完全排除与其他辅助治疗的关系。笔者认为，目前小针刀疗法多应用于中医院和基层医院，少数有据可考的报道均缺乏大样本的随机双盲临床对照试验，可信度相对较低，且小针刀疗法的原理主要在于松解软组织，潜行松解过于依靠术者的个人经验和手法，学习曲线长，较关节镜直视下松解相比，无明显优势可言，但该疗法操作简单、受医疗条件限制少、创伤小、不良反应少，对于部分影像学尚无明显形态改变的髌股关节炎患者，或在不具备关节镜治疗条件的基层医院，小针刀疗法仍可一试。
胫骨结节截骨手术 胫骨结节截骨是通过截骨后调整胫骨结节的位置，包括结节抬高、结节前内侧移位等，从而纠正髌股关节对位不良，缓解异常应力，从而改善疼痛症状。研究表明，Q角是导致女性重度髌股关节炎最主要的危险因素，Q角增大会增加将髌骨牵向外侧的横向作用力，导致了髌股关节面接触主要集中在外侧间室，从而引起髌骨轨迹异常，髌股关节面外侧应力明显升高，局部软骨磨损剥脱，最终引起髌股关节炎症状。胫骨结节截骨移位后，可减小Q角，改良髌骨轨迹，增加股四头肌力臂，减少髌股关节外侧间室压力，从而使膝关节屈伸活动时髌股接触区域也发生了改变，已损伤的软骨病灶区被新的接触区替代，减少了对引起疼痛的原病灶软骨的反复摩擦挤压和应力集中，从而缓解疼痛。最初从1963年开始出现采用胫骨结节内移抬高术治疗髌股关节疾病，Atkinson等采用胫骨结节截骨术治疗40例髌股关节炎患者，术后随访效果可，但文中同时提到，该术式为有创操作，少部分患者术后出现截骨处局部疼痛，甚至存在骨折的并发症。该术式目前并非临床首选方案，但对于Q角异常及高位髌骨的患者，特别是Q角有明显增大且出现外侧髌股关节疼痛不适的年轻患者，胫骨结节截骨术仍是值得考虑的手术方案。
来源
中国骨伤2018年7月第31卷第7期
未完待续
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