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陈旧性跟腱断裂的治疗
现状与展望（一）
跟腱是人体最大及最强壮的肌腱，多数跟腱断裂发生于体育运动中，每年平均100000个人中有5.5~18个人出现跟腱断裂。跟腱断裂分为急性和陈旧性跟腱断裂。急性跟腱断裂指的是某种原因引起腓肠肌-比目鱼肌联合肌腱的断裂，并引起疼痛、肿胀、跖屈受限等，其通常发生在跟骨结节上2~6cm处。陈旧性跟腱断裂通常指超过3周的跟腱断裂。跟腱断裂延迟治疗预后较差。跟腱的不连续或者延长将造成跖屈功能减弱、疲乏、跛行，和无法足跟上抬、爬楼梯、参加体育运动等不同程度的残疾，并且治疗方式显得更复杂，且常伴随手术瘢痕较大和并发症发生风险增大，最终可能仍无法返回体育运动。目前陈旧性跟腱断裂的治疗方式包括非手术治疗和手术治疗，其中手术治疗总类繁多，但由于缺乏循证医学证据，其治疗方案存在较大分歧。
陈旧性跟腱断裂的病理生理学
跟腱形成于小腿浅层的腓肠肌和深层的比目鱼肌腱膜组织，越过踝关节后方向远端止于跟骨，距离跟骨近端的跟腱2~5cm区域为少血管区，跟腱断裂常在此发生。腓肠肌-比目鱼肌复合体提供踝关节93%跖屈功能，跟腱断裂引起踝跖屈明显受限。急性跟腱断裂原因包括跟腱滋养血管退变减少、腓肠肌-比目鱼肌功能缺失、一些药物的副作用以及运动导致的跟腱过热等，其损伤机制包括前足负重伸膝状态下的后足突然离地、踝关节中立位下突然背伸等。Carden等认为跟腱断裂后1周内，断裂跟腱两端之间会形成足够的肉芽组织，以防止断端直接粘连在一起。跟腱断端纤维组织生成后，由于缺乏正常肌腱的强度，腓肠肌的收缩导致这种纤维组织逐渐拉伸，最终跟腱以延长和增厚的方式完成愈合，延长的跟腱将会造成小腿三头肌机械效益的丢失。Elft⁃man等认为肌纤维产生张力的能力会随着肌纤维长度的缩短而降低，当肌纤维接近静止长度的60%时，其张力几乎为零。陈旧性跟腱断裂相对急性跟腱断裂，前者的腓肠肌-比目鱼肌复合体的收缩能力会出现降低，从而可能引起踝关节跖屈曲无力及其相关的步态紊乱。小腿三头肌的持续收缩将引起跟腱断裂近端进一步回缩，造成跟腱断端出现间隙，回缩的近端会阻碍跟腱以断端吻合的方式愈合。陈旧性跟腱断裂引起跟腱鞘增厚与回缩的跟腱末端粘连，近侧断端与拇长屈肌腱肌腹后方的筋膜粘连，而慢性跟腱通常外观暗淡，形状不规则，与周围筋膜粘连。因此陈旧性跟腱断裂相对急性跟腱断裂，手术难度及并发症发生率更高。
陈旧性跟腱断裂的诊断
急性跟腱断裂常因外伤引起，损伤后立即出现疼痛、肿胀、踝关节不同程度功能受限，查体可触及断裂处凹陷。单足踮脚试验（+），Thompson试验（+），B超检查对诊断有一定帮助，MRI检查能确诊是否断裂以及严重程度。因跖肌腱、趾长屈肌腱、长屈肌腱及腓骨长短肌等也具有一定跖屈踝关节的功能，所以跟腱断裂后，踝关节仍能完成小范围跖屈、提踵动作，因此，急诊时不能因踝关节仍能进行跖屈而排除跟腱断裂。
陈旧性跟腱断裂常由漏诊、误诊等因素造成。20%跟腱断裂未得到及时正确的诊断，发展为陈旧性跟腱断裂。引发陈旧性跟腱断裂的原因多种多样。患者可能认为损伤是直接打击的合理现象，导致临床医生怀疑是局部瘀伤而不是破裂。临床医生可能因为病史中没有出现突然折断的声音而对损伤未引起重视，并且约1/3的完全跟腱断裂患者不会出现疼痛。当跟腱断裂出现在腱鞘内，外部瘀伤和肿胀可能是轻微的，而跟腱纵向断裂或断端出血后肿胀可能造成断端不明显，其他跖屈肌也可以掩盖跟腱断裂造成的踝关节功能减弱。临床上，多数跟腱断裂患者可伤后行走，常使临床医生做出错误诊断。陈旧性跟腱断裂患者主诉小腿锐痛、跛行、慢性肿胀、踝关节跖屈功能受限、踝关节其余跖屈肌代偿性紧缩等。当跟腱断端间隙被瘢痕组织填充修复，陈旧性跟腱断裂患者的肿胀及疼痛可消退，但查体时仍可发现小腿萎缩、表面瘢痕过度挛缩、触诊断端凹陷、甚至由于跖屈肌代偿造成的爪形趾畸形或内侧足弓抬高。踝关节侧位X片有助于诊断陈旧性跟腱断裂，可见Kager'角扭曲变形、远端跟腱轮廓变形，部分陈旧性跟腱断裂患者可见跟腱远端钙化。超声检查对于陈旧性跟腱断裂诊断同样具有重要意义，回声反射的改变对于手术中的定位和手术方式的选择也有着重要的指导价值，并且具有经济、快速、便捷的特点。小腿MRI能够详细的评估跟腱断裂的情况，尤其是矢状位下评估跟腱断端的长度对于手术方式的选择至关重要。
陈旧性跟腱断裂的分型
小型跟腱缺损 Myerson等将陈旧性跟腱断裂分为III型，其中I型＜2cm，可以行直接断端缝合修复及后方肌间隔筋膜切除术。Kuwada等将陈旧性跟腱断裂分为IV型，其中I型为部分性损伤，可保守治疗，II型＜3cm，需断端缝合修复。DenHartog等将陈旧性跟腱断裂分为IV型，其中I型＜2cm，建议直接行断端缝合。
中型跟腱缺损 MyersonII型（2~5cm）、KuwadaIII型（3~6cm）、DenHartogII型（2~5cm）均属于陈旧性跟腱断裂中型缺损。大多数专家指出直接断端缝合不足以修复陈旧性跟腱断裂中型缺损，需联合腱膜翻转修复、游离肌腱转移修复、肌腱转移修复等技术。其中MyersonII型可行V-Y延长术，必要时可行肌腱转移修复。KuwadaIII型需行肌腱瓣膜转位覆盖，必要时行肌腱转移。DenHartogII型可行长屈肌腱转移修复，必要时行腓肠肌腱膜翻转修复或V-Y延长术。
大型跟腱缺损 MyersonIII型（＞5cm）、KuwadaIV型（＞6cm）、DenHartogIII型（＞5cm）、DenHartogIV型（＞10cm）均属于陈旧性跟腱断裂大型缺损，该类缺损需要多种方式联合修复。MyersonIII型需行长屈肌腱转移修复，必要时合并V-Y延长术。Kuwa⁃daIV型需行腓肠肌腱膜翻转修复合并游离肌腱转移或人工肌腱转移。DenHartogIII型需行长屈肌腱转移修复合并腱膜翻转修复，DenHartogIV型需行长屈肌腱转移修复合并同种异体肌腱转移术。
来源
中国矫形外科杂志2019年9月第27卷第18期
未完待续
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