陈旧性跟腱断裂的治疗现状与展望（二）

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陈旧性跟腱断裂后断端回缩且常伴萎缩，断端间隙被瘢痕组织填充，跖屈功能明显降低，因此陈旧性跟腱断裂的治疗具有挑战性。陈旧性跟腱断裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗。由于陈旧性跟腱断裂后功能障碍较严重，大多数骨科医生建议应尽早手术治疗。治疗陈旧性跟腱断裂的手术方式很多，如跟腱断端吻合术、V-Y延长术、肌腱转移术、瘢痕组织修复、人工材料等，其中术式的选择主要根据断端的长度判定。对于功能要求不高或无法耐受手术的患者，可采用足踝支具行非手术治疗。治疗陈旧性跟腱断裂的目的是消除跟腱断端间隙，并重建腓肠肌-比目鱼肌复合体的张力，最终改善踝关节跖屈功能。目前陈旧性跟腱断裂的治疗方式的选择主要依据跟腱断端间隙的大小，当陈旧性跟腱断裂的断端超过2cm，必须通过极度屈曲足踝才可能吻合断端，而当断端间隙过大，可能需要依赖肌腱转移、瘢痕组织修复、人工材料等才能完成跟腱修复。

手术治疗   跟腱断端吻合修复术   跟腱断端吻合修复术是治疗小型陈旧性跟腱断裂的有效方法。Porter等的研究纳入11例陈旧性跟腱断裂的业余运动员，受伤时间为4~12周，术中的断端为3~5cm，术中均采用直接缝合，随访时间平均为3.5年，结果显示没有发现再断裂情况，术肢功能得到明显提升，所有患者平均在5.8个月时返回参加受伤前体育项目。

V-Y跟腱断端延长术    V-Y跟腱延长术是由Abraham和Pankovic首次提出。该手术方式主要通过在跟腱近端做倒“V”型切口后，将跟腱向远端延长约1.5~2倍断端长度，延长后“Y”型缝合修复跟腱。Elias等的研究采用V-Y跟腱延长术联合长屈肌腱转移术治疗陈旧性跟腱断裂15例，其中跟腱断端平均大于5cm，平均随访时间为25个月，最终平均随访AOFAS评分为94.1分，所有患者均对手术效果满意。

跟腱腱膜翻转修复术    对于跟腱断端缺损＞5cm的陈旧性跟腱断裂患者，许多专家建议采用跟腱腱膜翻转修复术，即术中将腱膜从跟腱近端掀起，翻转后覆盖断端间隙修复断裂跟腱。Mulier等报道的19例陈旧性跟腱断裂患者中，采用跟腱腱膜翻转修复或合并长屈肌腱转移治疗，术后患者的功能活动、等力收缩能力、活动度都得到明显提高。一项尸体研究中发现腱膜翻转修复跟腱断端较断端直接修复的抗张强度提高41%。

肌腱转移术    对于MyersonII型、KuwadaIII型、DenHartogII型等陈旧性跟腱断裂中度缺损以上的情况，传统断端缝合技术无法消除跟腱断端间隙，而肌腱转移技术的应用却获得很好的效果。腓骨短肌腱转移术是由PérezTeuffer首次提出。Maffulli等报道了32例小切口下腓骨短肌腱修复陈旧性跟腱断裂，最终结果显示该技术明显提高患肢功能，无深部感染、再断裂、跛行等并发症出现。Maffulli等提出腓骨短肌腱转移术修复陈旧性跟腱断裂，其主要目的为重建功能，而不是解剖重建。

长屈肌腱转移术是由Hansen首次提出。Abubeih等采用单切口下长屈肌腱转移术治疗陈旧性跟腱断裂，术后平均随访AOFAS评分为95.3分，仅有1例发生浅表皮肤感染，且患肢趾功能未受明显影响。长屈肌腱修复陈旧性跟腱断裂具有以下优势：①其比腓骨短肌和趾长屈肌腱更强壮；②与跟腱收缩方向相似的肌腱中，长屈肌腱离跟腱最近；③长屈肌与腓肠肌-比目鱼肌复合体在运动中为同期收缩；④其靠近跟腱，方便在同一切口下行肌腱游离；⑤其远端肌腹的血供能促进跟腱多端的愈合。因此，长屈肌腱被多数专家推荐用来修复较大慢性跟腱缺损。趾长屈肌转移术治疗陈旧性跟腱断裂是由Mann首次报道，该项技术较腓骨短肌转移术具有以下优势：①其比腓骨短肌更接近地复制跟腱内侧拉力；②其不会影响踝关节内外翻肌力平衡；③因为术中将游离远端固定在长屈肌上，术后其不会明显丢失其功能。

Maffulli等提出股薄肌转移治疗断端＞6cm的陈旧性跟腱断裂，术后患者能获得满意功能恢复。Sarzaeem等提出半腱肌移植修复＞6cm的陈旧性跟腱断裂，其研究中纳入11例患者，术后出现1例有症状深静脉血栓和2例表浅皮肤感染，无患者术后出现跛行，所有患者的踝关节功能得到明显改善。ElShazly等提出关节镜辅助下行腘绳肌腱转移修复陈旧性跟腱断裂，其等速肌力测试结果显示较健侧结果无明显异常。目前同种异体跟腱移植仍备受争议。其优点包括：①不需要游离重建肌腱，减少手术时间；②能确保用于修复跟腱的增强物的质量；③避免因牺牲部分肌腱而造成的对应功能减少；④拥有优良的机械性能。其缺点包括：①潜在的疾病传播风险；②增加住院花销；③潜在性的免疫排斥可能。

瘢痕组织修复    针对陈旧性跟腱断裂断端的瘢痕组织，过去常被认为应在手术中尽可能去除，但随着对跟腱组织学研究的深入，目前一些专家提出了不同的看法。Lee等提出慢性跟腱断端形成的瘢痕组织由厚的胶原纤维组成，并沿肌腱轴平行生长。Yasuda等提出慢性跟腱断端的瘢痕组织含有含有稠密的胶原纤维和动脉、静脉和毛细血管。Yasuda等认为跟腱断端两端的厚纤维瘢痕组织有足够强的力量抵抗跟腱的拉伸力，根据动物和临床研究发现，断端间的瘢痕组织可以形成与跟腱类似的修复组织。Yasuda等的研究纳入30例陈旧性跟腱断裂患者，平均跟腱断裂缺损为43.3mm，其术中将断端瘢痕组织切除后联合断端直接缝合，术后平均随访时间为33个月，患者术后AOFAS及ATRS评分得到明显改善，其结论指出联合瘢痕组织的断端缝合治疗陈旧性跟腱断裂能获得很好的效果。Yasuda等认为术中切除疤痕组织导致了成纤维细胞从残端迁移，在修复后的肌腱中，成纤维细胞的增殖和新生血管的形成以及成纤维的发生可能增加了肌腱的厚度，此外，由于早期功能恢复，缝合处的张力可能使胶原纤维束沿着肌腱轴向平行排列，从而增加其机械强度。

人工材料移植修复    随着组织学和生物力学的不断发展，人工材料得应用领域不断扩大。PRP（富血小板血浆）技术应用在肌腱转移中，能促进组织愈合，而部分研究证实PRP注射能增强鼠跟腱的强度，运动员跟腱损伤后采用手术治疗联合PRP注射，能促进快速康复。Arriaza等的研究中采用股四头肌腱-骨移植联合PRP注射治疗陈旧性跟腱断裂，术后效果满意，并认为PRP注射能促进移植肌腱的早期整合和成活。

Howard等报道使用碳纤维合成移植物修复5例陈旧性跟腱断裂，随访平均跖屈力量恢复为健侧的88%，并且所有患者均获得满意结果。Ozaki等报道采用三层厚聚丙烯网修复6例陈旧性跟腱断裂（5~12cm），随访2年后结果提示有患者获得满意功能恢复，平均跖屈力量为健侧的94%，并且无并发症出现。目前对于人工材料的使用仍存在争议，支持者提到人工材料移植能保证足够的强度允许术后早期活动并能更快返回体育运动；反对者提到某些人工材料在体内无法吸收，从而可能造成局部组织挛缩，并且影响伤口愈合、伤口感染等问题，而且目前对该方式的远期效果仍缺乏报道。

非手术治疗   陈旧性跟腱断裂通常需要手术治疗，但当患者情况为高龄、低功能需求、存在手术禁忌证等情况时，非手术治疗可能显得更适合。Christensen等报道的38例陈旧性跟腱断裂中，18例因不同原因选择非手术治疗，尽管最终结果显示手术治疗效果明显优越于非手术治疗，但仍有10例非手术治疗患者获得满意效果。Yoshizawa等报道的新型足踝矫形器能有效改善跟腱断裂保守治疗的步行功能，避免踝关节功能严重退化。

术后康复   目前急性跟腱断裂术后康复包括功能性（活动）和非功能性（制动），而功能性康复又分为限制性早期活动、限制性早期负重或者两者均有。无论保守治疗还是手术治疗，患肢早期活动、部分负重能促进跟腱修复并减少并发症的发生，快速康复已成为急性跟腱断裂修复的重要部分。

由于陈旧性跟腱断裂的病理学特点，目前未发现关于该类损伤的快速康复的报道。陈旧性跟腱断裂修复术后的患者应石膏固定踝关节跖屈20°，根据患者疼痛逐渐减少跖屈程度且长达4~6周，术后6周患者开始扶拐患肢部分负重，术后12周患者可以参加骑马和游泳等运动，术后1年患者可进行跑步、跳跃等剧烈运动。

陈旧性跟腱断裂常由漏诊、误诊等因素造成，虽然发病率不高，但严重影响踝关节功能。目前陈旧性跟腱断裂的治疗方式很多，但缺乏循证医学证据，大多数研究报道多在于描述单一技术的效果，缺乏技术对比的临床研究报道，因此陈旧性跟腱断裂的治疗方案仍未达成共识。目前治疗方案的选择主要依据由跟腱断端间隙大小决定的分型。各种肌腱转移术被广泛应用于陈旧性跟腱断裂，瘢痕组织修复和人工材料的进步对该疾病的治疗带来新的手段。快速康复理念已成为急性跟腱断裂重要组成部分，也可能为陈旧性跟腱断裂的治疗带来新的希望。

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