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肩、肘夏科关节病的诊断与治疗
（四）
治 疗
关节的手术治疗：在原发病得到稳定控制、病变活动期已停止进展、甚至出现功能及影像学表现改善的基础上，如果关节的保守治疗失败，疼痛、肿胀、活动受限、不稳定等明显影响日常生活，可以选择手术治疗，但手术方式仍存在较大争议。然而，疼痛的加重或许能够间接反映患者神经系统功能的恢复情况，对病情发展的判断以及手术时机的选择至关重要。(1)肩关节：既往研究中多推荐肩关节融合术，但手术失败率较高，出现假性关节、感染等术后并发症，且功能损失过大，影响日常生活，因此临床预后并不理想。随着关节置换技术的逐渐发展，很多研究报道髋、膝关节置换治疗Charcot关节能够获得满意预后，因此各种类型的关节置换手术也成为治疗上肢Charcot关节的重要手段。肩关节表面置换保留绝大部分自身肱骨头及肩胛盂。若假体失效或因各种原因需置换关节，仍可改换为半肩置换、全肩置换、反式肩关节置换等其他术式，因此适用于肱骨头骨量充足的年轻患者。Crowther和Bell对1例既往脊髓空洞症7年并进行神经外科手术干预的Charcot肩关节实施了肱骨头及肩胛盂的表面置换手术，术前肱骨头已无明显骨质破坏，术后2年随访肩关节前屈140°，外旋50°，美国肩肘外科协会(ASES)评分81．5分，术后未出现脱位、假体松动、感染、假体周围骨折等并发症。Matsuhashi等对3例患者采用人工半肩关节置换及同期肩袖修复手术，其目的在于更好地提升肱骨头稳定性从而减少并发症的发生。术后8年随访，3例患者疼痛得到显著缓解，前屈、内旋等活动功能提高，JOA肩部评分和JOA疼痛评分均得到明显改善，并且所有患者术后均未出现无菌性假体松动、感染等并发症。该术式适用于符合以下条件的患者：①患侧肩关节无感染征象;②患侧上肢无明显瘫痪;③肱骨大结节未被破坏;④患者对恢复肩关节功能的意愿较强烈。而反式肩关节置换作为近些年来迅速发展的一种术式，适用于肩胛盂圆钝、肱骨头塌陷伴有肩袖功能障碍但三角肌功能完整的患者。Ueblacker等报道1例双侧Charcot肩关节伴有肩袖损伤，患者合并下肢瘫痪，亟需双上肢恢复基本生活功能。保守治疗失败后，该患者间隔半年分别行右侧及左侧反式肩关节置换，术后6个月及2年随访，双肩疼痛均明显缓解，前屈、内旋、外旋及日常生活功能均明显提高，且未出现相关并发症，但远期临床疗效仍不明确，且不推荐同期行双侧置换。Schoch等采用半肩关节置换(6例)、全肩关节置换(1例)、反肩关节置换(3例)治疗Charcot肩关节，但术后平均4．6年随访时，平均前屈功能仅为105°，外旋43°且术后较术前无显著提高，其中5例患者因二次翻修手术、活动明显受限或疼痛等原因对疗效不满意。半肩置换组术后均出现肩胛盂磨损;全肩置换组出现前脱位及透亮线，假体松动后行翻修手术;而反肩置换组影像学表现良好。由此可见，关节置换术总体成功率并不高，临床疗效并不确切，但该研究并未提及原发病控制情况，这或许是整体预后欠佳的原因之一。Alai等报道1例Charcot肩关节合并臂丛神经及腋静脉压迫症状，是较为罕见的并发症。行神经松解术和滑膜切除术，术后1年进行脊髓空洞症神经外科干预。6年后空洞已明显缩小并维持稳定，肩关节前屈、外展可达140°，外旋80°。但1年后肩锁关节上方出现巨大滑膜囊肿，需反复穿刺引流，且伴有轻度至中度疼痛，肩关节活动受限。
Charcot肩关节的手术治疗必须建立在原发病得到控制且保守治疗失败的基础上，并不推荐作为首选治疗。手术方式包括表面置换、半肩置换、全肩置换、反肩置换等，虽然均能取得较为满意的临床疗效，但应严格把控适应证和禁忌证，具体情况需具体分析，警惕感染、脱位、假体失效等危险并发症的发生。(2)肘关节：不同于肩关节，肘关节融合术虽然会导致关节活动严重受限，但通过肩、腕关节及手部的功能代偿，也能基本满足生活自理。该术式适用于对功能要求不高、以肘关节不稳定为最显著症状的患者，尤其是非优势侧肘关节;而相对年轻以及骨质强度高也提示良好的预后。对于融合角度，有研究认为固定在90°～100°之间较为理想，但术前模拟各种融合角度从而选择最能满足患者功能需求的位置，是最合理的办法。Jen和Tan对1例Charcot肘关节采用解剖锁定钢板将关节固定在60°，术后23周随访患者肘关节能够基本满足日常生活需求，且未出现相关并发症。
Vaishya等也采用解剖锁定钢板，将肘关节固定在70°，术后1年关节融合处已愈合，生活功能也基本满足。因此，充足的术前评估、坚强的术中固定以及严格的适应证把握，是融合手术成功的关键。
全肘关节置换(TEA)一直是治疗老年肱骨远端复杂、粉碎、关节内骨折的重要方法之一，并且在多年的临床实践中获得了满意的疗效。但目前尚无系统报道其治疗Charcot肘关节的临床结果。分析原因如下：(1)肱骨远端及尺骨近端髓腔较窄，在神经性关节病造成骨质破坏的基础上，骨质较差，植入假体难度较高，出现术中医源性骨折以及术后假体松动的概率较高。(2)大多数患者选择手术治疗是由于亟需恢复日常生活能力或者需上肢辅助行走(拐杖、轮椅等)，对功能需求较高，但TEA术后对上肢负重限制较高，况且在未完全恢复保护性感觉及反射功能的情况下，容易产生过度活动或超量负重，造成假体失效，因此对这类患者不适用。Kwon等采用TEA治疗1例Charcot肘关节，虽然功能恢复尚可，但术后出现2次深部感染，假体松动失效，因此行关节切除成形术可作为补救措施。该研究中共纳入3例首选关节切除成形术的患者，以及1例始终采取支具保守治疗的患者，虽然术后均出现不同程度的肘关节不稳定，但患者整体满意度高。该研究指出，尽管手术治疗能够较大程度改善疼痛与功能，但仍建议将非手术治疗作为主要治疗方式，保护关节，延缓病情进展，最终能够得到满意的临床预后。但该研究未详细讨论原发病控制情况，因此，对手术治疗的消极态度可能有失偏颇。
对于出现Charcot肘关节合并神经性溃疡的患者，Yeap和Wallace采用外固定架固定肘关节，同时定期进行鹰嘴尖端破溃创面的清理。虽然6周后关节依然不稳定，但提供了一种治疗神经性关节病合并皮肤软组织问题的处理方法。而对于以明显尺神经或桡神经深支神经压迫症状为主诉的患者，行单纯神经松解减压和(或)前置也能够恢复良好神经功能。
因此，对于Charcot肘关节，仍然建议在控制原发病的基础上施以非手术治疗，关节融合或切除成形术也均可选择。但是，目前采用半限制性肘关节假体进行全肘关节置换的研究较少，预后不确切，存在风险及隐患相对较多，仍需进一步论证，不推荐为首选。
来源
骨科临床与研究杂志2019年5月第4卷第3期
END
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