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肩峰撞击征
诊断与治疗的研究进展
（二）
手术治疗
肩峰成形术：自1972年Neer首次提出前肩峰成形术以来，前肩峰成形术就被临床广泛应用于治疗SIS。常用的手术方法有：(1)喙肩韧带切断或切除术；(2)肩峰切除术；(3)外侧肩峰切除术；(4)前肩峰成形术；(5)肩峰下滑囊切除术；(6)肩胛盂缘切骨下移术。临床上最常应用的是前肩峰成形术。因为SIS的病变部位主要是在肩峰下1/3以及肩锁关节下部，此术式一方面可解除撞击因素，又可保留三角肌肩峰附着点，避免肩峰切除术对肩部外观及三角肌功能的影响。手术切口小，又可早期进行功能锻炼，是较为成熟的治疗方法。在Post和Cohen的一项研究中，32例II期和III期病变患者行开放性前肩峰成形术。平均随访23个月，89%有明显改善。随着关节镜技术的广泛使用，传统开放性手术有可能逐渐被取代。
肌肉移位术：此类手术主要适用于肩袖巨大损伤，不能应用常规手术修补的患者。从生物力学角度来说，肌肉移位术的基本原理是恢复肩关节的运动，最常见的肌肉转移技术是背阔肌转移和胸大肌转移。背阔肌转移最早由Gerber等在1988年提出，背阔肌转移治疗冈下肌和小圆肌撕裂的患者。在一项生物力学研究中，Oh等的研究表明背阔肌移植有利于恢复肩关节的活动和平衡盂肱关节。据相关文献报道，关节镜辅助背阔肌转移手术已被证明能提供良好的临床效果。胸大肌转移术首次由Wirth和Rockwood在1977年提出，主要适用于肩胛下肌撕裂的患者。Jost等的研究中，对30例肩胛下肌撕裂的患者行胸大肌转移术，满意度可达95%，肩关节疼痛和互动范围有大幅度改善。但其技术上要求比较高，须注意避免肌肉和神经的损伤。
肩关节置换术：肩关节置换术是一种治疗肩峰下撞击征的新技术，但也是一个尚未解决的挑战。包括全肩关节置换和半肩关节置换术。文献报道，长期随访结果显示，半肩关节置换术难以使肩关节的稳定性、运动范围、功能及患者的满意度恢复到理想的临床效果。1970年，有学者首次提出解剖型人工全肩关节置换术，但Franklin等发现此术式在术后肱骨侧假体容易向近端移位，导致假体上移，从而与肩峰和喙肩弓碰撞，导致假体不稳定。随着研究的进行，1985年，有学者第一次提出逆向型人工全肩关节置换术。此术式肱骨和关节盂分别发生移位，通过改变骨表面的旋转中心，这样关节盂的关节突就较少受到剪切应力。Raiss等对972例肩袖损伤患者行逆向型人工肩关节置换术的大型队列研究结果提示，假体10年留存率为95%，15年留存率92%。Favard等分析了1527例逆向型人工全肩关节置换术(RTSAs)患者的资料，其10年生存率为89%。RTSAs也存在许多并发症，据相关文献报道术后感染率＜4%、脱位率2%～2.8%、神经麻痹＜1.4%，肩胛间切口为49%～70%，关节盂松动＜4%，肩峰骨折1.4%～4.0%，肩胛切口是一种特殊的并发症，被几项研究报道。它被定义为肩胛骨侧柱的吸收。后来又有研究报道。肩胛切口被认为是由于肱骨机械撞击导致聚乙烯衬垫磨损的结果，它可以发展成一种骨溶解过程。虽然此术式并发症较多，但逆行肩关节置换术仍然是一种很有前途的治疗方法。
球囊间隔关节成形术(SCR)：SCR是一项首创的手术由Savarese和Romeo在2012年首次提出。SCR是在肩峰下插入一种可生物降解的充满盐水的气球间隔器，然后隔离至最大体积，球囊在12～18个月的时间内溶解。植入的球囊允许肱骨头在肩峰下无摩擦滑动，减少患者疼痛。Senekovic等对24例进行了类似的研究，5年随访结果显示，CS评分从术前的34.2分提高到术后67.4分(P＜0.0001)，Gervasi等对44例进行SCR治疗，其CS评分从术前31.9分提高到术后69.8分，ASES评分从术前25.2分提高到术后78.5分(P＜0001)。Deranlot等对37例进行了SCR治疗。平均随访32.8个月，CM评分从术前44.8分提高到术后76分(P＜0.001)。据有关文献报道SCR术后的失败率为3.0%～8.3%。具体相关机制尚未成熟，还有待研究。
关节镜手术：随着关节镜技术的成熟，传统开放性手术逐渐被替代。1985年，Ellman首次提出关节镜下前肩峰成形术。在Neer操作的原则和手术的基础上，使肩峰撞击综合征的治疗有了新的突破。1987年Ellman对该手术后进行长期的随访研究，证明此术式的有效性。随后此技术的成熟，被广泛应用于临床，目前关节镜技术已经取代了开放性手术成为治疗肩峰撞击综合征的有效治疗手段。关节镜下肩峰成形术的手术原则是：(1)清理峰下的滑囊组织(因为此类患者存在较严重的滑囊炎，彻底清除滑囊并进行充分的冲洗可以带走大量炎性因子，这样可以减轻患者术后的疼痛)；(2)对喙肩韧带进行彻底松解；(3)清除肩峰下的所有骨赘(术中观察如果有肩袖损伤，同时行肩袖修补术)。有关文献报道肩峰前下方的骨切除不得＞8mm，以免导致肩峰骨折。
结节成形术：2004年，Scheibel等首次提出关节镜下结节成形术。该手术首先需要在关节镜下清理肩峰下间隙和肩胛盂关节。本研究共随访23例，术后平均随访40个月，评分持续升高，在各方面均有明显改善。Lee等报道接受结节成形术的32例术后情况。UCLA得分从术前平均15.4分提高到术后平均27.1分。向前弯曲的平均范围由术前115.9°提高到术后142.7°。Park等报道接受结节成形术的16例患者术后平均随访98个月。VAS评分从术前6.9降到术后2.3。UCLA评分从术前的10.3提高到术后27.2。有关文献报道在行结节成形术的同时可行肩峰成形术。因为单纯的结节成形术可导致肱骨头上移，最终导致肩峰下撞击。
总 结
总之，SIS是运动医学中常见病之一，其诊疗手段较多，也较完善，目前多以保守治疗及关节镜手术为主，具体患者术式的应用上还存在争议。每种手术方式各有利弊，但关节镜手术创伤小、可以早期进行功能锻炼以及较少的并发症，现在已经得到了多数医生和患者的信任。
来源
中国骨与关节杂志2019年8月第8卷第8期
END
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