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肱骨外上髁炎研究进展（二）
治疗
肱骨外上髁炎被描述为自限性的疾病，一般在12～18个月之间，90％的患者通过非手术治疗可康复。但在一些患者中，症状迁延不愈且难以治疗。虽然肱骨外上髁炎是一种常见的临床疾病，许多治疗方法已被报道，但由于各种治疗缺乏统一的标准，很难确定哪种治疗方法最有效。Ahmad等指出对肱骨外上髁炎的治疗应以疼痛的治疗、运动的维持、握力及耐力的提高、正常功能的恢复以及防止进一步恶化作为治疗的目标。
非手术治疗 功能锻炼与休息 工作与学习中，适当休息、避免做引起肘关节疼痛的活动，症状往往会缓解。功能锻炼可以使肌肉产生适应性调整。
理疗 理疗是治疗肱骨外上髁炎的另一种选择。一些研究已经报道了物理疗法的良好效果，在短期随访中理疗比休息及减少活动更为有效。离心运动和给予肌腱部分负荷有助于肌腱的愈合。肩关节的稳定是恢复肘关节功能的必要因素，下斜方肌、前锯肌和肩袖的练习是很有必要的。
冲击波治疗 体外冲击波疗法已被建议作为治疗肱骨外上髁炎的重要方法。通过特定频率的声波直接施加于桡侧腕短伸肌外的皮肤处，便可完成这项治疗。目前许多研究表明，冲击波可以通过影响微循环促进新生血管，从而改善疼痛。而且体外冲击波可以通过改善局部微循环来减轻各种肌腱疾病的疼痛，这与以前的动物研究相一致。徐远红等发现，体外冲击波对肱骨外上髁炎疗效肯定，在长期疗效方面冲击波治疗效果明显，能提高临床疗效。
药物治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs）可用于短期缓解症状，但不能改变长期结果。在Pattanittum等的研究中，他们发现即使非甾体类抗炎药的效果优于安慰剂，但是口服和外用非甾体抗炎药并没有区别，且它在理论上影响肌腱愈合的风险。LuK等的研究指出，非甾体类抗炎药一般不用于肱骨外上髁炎的常规治疗。
激素注射 皮质类固醇激素的注射在肱骨外上髁炎治疗中具有里程碑式的意义，由于其相对较低的成本和简单的应用方法被广泛用于治疗肌腱损伤。局部注射可抑制成纤维细胞和毛细血管的增殖，抑制肉芽组织的形成。然而，激素治疗是以炎症为病理基础的，研究表明肱骨外上髁炎的病理基础是肌腱变性。注射类固醇类激素可暂时缓解疼痛，但可能加重局部肌腱组织坏死甚至导致脂肪和肌肉萎缩。一些有关肌腱炎的随机对照试验表明，皮质类固醇类激素的注射在短期内可有效的减轻疼痛和改善功能，然而在中、远期需要观察。
自体血液制品的治疗 自体血液制品注射是通过产生炎症反应来发挥作用，从而产生营养来促进肌腱的愈合。在目前的研究中已经证实，其短期效果较好，但在长期随访中，效果不佳。只有在其他治疗方法失败时，才推荐其作为治疗方法。
富血小板血浆的治疗 近年来，富血小板血浆（PRP），已被广泛用于骨科疾病，例如肌腱、韧带、软骨以及其他软组织损伤的的治疗。PRP是从全血中提取出来的血小板浓缩液，这些血小板中含有α颗粒，包括转化生长因子β、血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子－I、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子及肝细胞生长因子，这些生长因子用于组织修复。这些生长因子之间相互联系，并且激活了目标蛋白表面受体上的细胞内信号通路，诱导蛋白的再生过程。同时PRP也包含了诸如纤维蛋白、纤维连接蛋白、黏连蛋白和凝血酶致敏蛋白等，它们的作用是连接细胞，对成骨细胞、成纤维细胞、核上皮细胞的迁徙有重要作用。这表明包括生长因子在内的血小板浓聚物激活了不同的细胞组织修复，从而促进骨和肌腱等软组织的再生。Taｃo等对比了PRP和皮质类固醇注射治疗肱骨外上髁炎的疗效，比较了视觉模拟评分（VAS）、上肢功能评分（DASH），在研究中发现，治疗后2年，PRP注射组的效果均优于激素组。而且PRP组注射后，未发现并发症。Bobin等在一篇Meta分析中得出结论，考虑到PRP的长期有效性，建议将PRP作为肱骨外上髁炎的首选治疗方案。
针灸疗法 近年来，针灸治疗肱骨外上髁炎的研究，也逐渐增多。陈霞等研究指出，针灸治疗肱骨外上髁炎操作简单，经济廉价，效果明确，在临床应用广泛。目前，针灸对肱骨外上髁炎治疗的研究，多集中于临床经验的总结，疗效标准不统一，对其作用机制的研究还有待于进一步研究。
手术治疗 经过长期保守治疗的患者持续疼痛以及功能受限适用于采用外科治疗方法。手术方法包括了开放手术、经皮手术以及关节镜下手术。开放手术的基本原则包括对桡侧腕短伸肌的血管纤维组织的清创以及对其的修复或不修复。目前对于开放性手术治疗肱骨外上髁炎的术式，尚未达成共识，但是其长期手术效果，已经被证实。
经皮手术是在肱骨外上髁中间位置切一小切口，暴露伸肌总腱的起点，然后用止血钳伸入小切口，将肌腱分离出来，进行切断从而得到一个肌腱起点的缺口。该方法的优点是切口小，不涉及桡侧腕短伸肌的切断，也不需要清理关节的病理组织，相比较开放手术的患者，恢复较快，疼痛较轻。关节镜治疗肱骨外上髁炎近年来越来越流行，采用肘关节前内侧及后外侧入路即可完成手术，手术创伤小，术后恢复快。目前常用的术式有关节镜下清理术以及韧带切断术，但是因为切口小，所以手术时间要比开放手术的时间稍长，且术中有可能损伤桡神经及外侧副韧带。术后需要患者至少三个月内避免剧烈的运动，办公室工作人员可在术后早期恢复工作，而体力工作者则建议在术后四周再开始体力工作。Solheim等在一项研究中发现，关节镜下切断桡侧腕短伸肌与关节镜下单纯清理桡侧腕短伸肌止点这两种方法，均可以显著改善患者疼痛，促进功能的恢复，但两者在快速DASH评分及VAS评分方面，没有显著的统计学差异。目前对于治疗肱骨外上髁炎的各种手术方式，仍没有统一的意见。
总而言之，肱骨外上髁炎的基础病变应为肌腱退变，而非炎症。目前治疗肱骨外上髁炎的方法有很多种，包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗中，常规激素的注射治疗越来越受到质疑，体外冲击波的使用，赢得了越来越多的关注和认同。近年来，PRP的应用，开辟了肱骨外上髁炎非手术治疗的新思路。手术是治疗慢性顽固性肱骨外上髁炎的一种有效方法，可以达到更好的疗效。近年来涌现出了各种新的治疗方案，但需要更多的信息来支持他们在肱骨外上髁炎治疗中的应用。总之，作为一种运动医学及康复科门诊的常见疾病，如何迅速、有效、经济的治疗肱骨外上髁炎，医生们仍需要根据患者的实际情况进行分析、治疗。
来源
实用骨科杂志2017年10月第23卷第10期
END
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