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经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展
（二）
3.经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术的疗效及并发症
影响PELD手术疗效的因素很多，包括术者熟练程度、病程长短、突出类型等，有学者曾利用SF-36量表对L3-L4、L4-L5、L5-S1三组病人PELD术后生活质量进行对比，发现L3～L4组病人身体机能恢复最明显，他认为手术节段同样是影响术后生活质量提高的重要因素。
YokosukaJ应用YESS入路治疗29例椎间孔或椎间孔外型LDH病人，平均疼痛数字评分由术前6.1降至术后1.8，所有病人效果满意。KongW采用全内镜技术治疗62例LDH病人，其中2例术中改为开放手术，4例极外侧型LDH行椎间孔入路髓核摘除术，56例病人行全内镜下椎板间入路髓核摘除术，根据突出髓核与神经根的位置关系，分为腋路（神经根硬膜囊之间）、肩路（神经根外侧），总体优良率达到91.6%。
EunSS的一项回顾性研究观察随访了38例行PELD治疗的病人，平均随访时间长达11.22年，末次随访时视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数均较术前明显改善，并且发现手术节段椎间高度的丢失不明显，未发现节段失稳，从而认为PELD治疗LDH长期疗效确切。并发症的发生与术者技术、经验密切相关，术中最常见并发症为脏器或血管损伤，最常见的并发症是神经根性痛觉过敏和灼样神经根痛，后者与术中神经激惹有关，大多数可在数日恢复。
初学者出现神经损伤的风险较高，文献报道发生率为1%～8.9%。国内学者蔡凯文分析142例PELD病人，出现各类短期并发症11（7.7%）例，其中神经根损伤1例，硬脊膜撕裂1例，椎间盘炎1例，出血致更改术式2例，因疼痛不耐受中止手术2例，减压不彻底4例。SairyoK完成的100例PELD手术中有2例（2%）发生神经根痛，1例（1%）发生硬膜外血肿，2例（2%）出现术中颈部疼痛，作者认为颈项痛缘于长时间的盐水灌注引起的脑脊液循环压力增加，为避免引起颅压增高的头痛甚至癫痫发作应尽快结束手术。PELD术后的复发率报道不一（0～7.4%），有学者认为孔镜术后复发最重要的危险因素是肥胖；同时，高龄、术者经验等也是危险因素。
4.经皮脊柱内镜技术治疗特殊类型LDH
经皮脊柱内镜技术在常规LDH手术中的优势已经得到共识，近些年国内外学者在不断的尝试将其应用于各种特殊类型的LDH治疗中，试图在保证手术安全的前提下扩大PELD的应用范围。
4.1伴有髓核游离的LDH
以往很多学者认为髓核游离的LDH病人适合开放手术，PELD无法完全摘除游离的髓核。但随着孔镜技术的不断发展，越来越多的学者尝试PELD治疗髓核游离，ChoiKC将游离的髓核按位置不同分为四类：高位上/下移、低位上/下移，他认为TESSYS的“outside-in”技术适用于L1-L5的高位上/下移型游离髓核；而L5-S1高位上/下移型游离髓核亦采用椎板间入路处理；任何节段的低位上/下游离髓核都可以用YESS的“inside-out”技术处理。他还在另一篇研究中报道了2例椎间孔入路与椎板间入路结合应用处理L4-L5髓核高度游离的病人，其中一例髓核游离至L5-S1间隙，术后MRI显示游离髓核被彻底摘除。
LiuC应用椎板间入路、椎间孔同侧入路及对侧入路三种手术方式处理高度游离髓核，经对比分析发现虽然三种入路手术疗效相当，但椎板间入路手术时间、透视次数显著低于其他两种入路。
4.2极外侧型椎间盘突出症（Far lateral lumbar intervertebral disk herniation,FLLIDH）
对于FLLIDH传统的手术方式多采用经后路半椎板和关节突切除术，但此术式易引起腰椎失稳。国内学者周跃教授提出，根据突出物与椎间孔的位置可以将FLLIDH分为三型：Ⅰ型，椎间孔内型；Ⅱ型，椎间孔外型；Ⅲ型，混合型。YESS技术特别适用于Ⅰ型FLLIDH，具有创伤小、出血少、手术时间短等优点。
LiaoZ应用YESS技术治疗FLLIDH病人15例，按MacNab标准评价临床疗效，12例优，2例良，1例可。该作者认为经“安全三角”操作可以最大程度减压，但一定要仔细操作避免神经激惹或损伤。
4.3复发性LDH
不论是开放手术，还是各种经皮微创技术治疗LDH都有一定的复发率。YaoY研究了十年间接受PELD手术的3158例病人，其中74例（2.3%）出现复发。该74例病人被分为三组，分别接受MIS-TLIF（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion）、MED、PELD翻修手术，三组病人疼痛缓解程度无差异，但PELD组手术时间短、出血少、住院费用低。该学者还曾对比分析了105例MED术后复发的病人行MIS-TLIF与PELD的临床资料，并得出同样的结论；但他指出由于两次手术的组织破坏及纤维黏连等因素使得PELD治疗复发病人的再复发难度加大，需慎重考虑。
4.4伴有椎管狭窄或椎间盘骨化的LDH
不论是伴发椎管狭窄还是椎间盘骨化都说明病人病程较长，解剖结构复杂，行内镜治疗时应更加慎重地选择适当的入路途径。WenB应用后外侧椎间孔入路治疗64例腰椎管狭窄症病人，末次随访优良率73.4%，他指出腰椎管狭窄症一般为老年病人，且多伴有侧隐窝狭窄或黄韧带肥厚，术中进行椎间孔成形术，咬除增厚的黄韧带是取得良好手术效果的关键。徐寅烨报道1例TESSYS技术下应用动力刨削系统治疗突出物骨化性腰椎间盘突出症，术后CT显示突出物以及骨化部分全部取出。
4.5双节段LDH
相比单节段LDH，双节段突出的影像学表现、临床症状复杂，两个节段同侧突出或不同侧突出的处理方式也略有不同，多种入路组合的方式可以较好的处理不同节段的突出。陆廷盛等应用椎间孔入路（L4-5）和椎板间入路（L5-S1）PELD治疗了19例双节段LDH病人，短期疗效确切。WuX应用椎间孔入路PELD治疗了22例双节段伴有髓核游离的LDH病人，术后随访优良率90.9%，除1例发生一过性神经激惹表现外，病人的疼痛均得到明显缓解。一般同侧突出可行单切口PELD治疗，两节段为不同侧突出者行双切口PELD，但由于穿刺角度的限制，对于L3-L5椎间盘突出者，无论是否同侧都建议采用双切口分节段穿刺手术。
5.展望
腰椎间盘突出症治疗的微创化是医学发展的必然趋势。从最初的经皮介入技术到现在的内镜技术，基本理念都是在尽可能小创伤的前提下保证神经减压效果。近十年来经皮脊柱内镜技术发展迅速，国内外学者不断的尝试新的入路方式、设计新的手术器械，其治疗LDH的适应范围也在不断的拓宽，与各种新的辅助技术的结合也将是今后研究的热点。但不论何种技术，都需要术者熟练掌握解剖基础，严格的训练，细致的操作才能获得满意的治疗效果。
来源
刘亚明,赵森明.经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(10):768-773.
END
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