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国外痛风治疗指南演变及比较
（一）
痛风是目前国内外最常见的关节炎之一，在过去的十余年里各国(组织)发布了不少相关的治疗指南，其中被广泛应用的有2007年英国风湿病学会指南(以下简称BSR)、2012年美国风湿病学会指南 (以下简称ACR)、2014年多国专家发布的3e(Evidence，Expertise，Exchange)指南(以下简称3e指南)和2016年欧洲抗风湿病联盟痛风治疗指南(以下简称EULAR)。上述指南均认为患者教育在痛风治疗中有重要地位，但是在痛风的治疗，特别是慢性痛风石性痛风的治疗中存在不少差异，本文将着重在痛风的药物治疗方面对以上指南的异同点做一评析。
1.急性痛风的治疗
对于急性痛风的止痛治疗，BSR、ACR、3e及EULAR指南认为秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素几乎是等效的，在处方时可以根据患者情况选择。虽然各指南均要求以小剂量的秋水仙碱取代以往每24h可累计达6mg的用法，但具体用法各有不同：BSR推荐0.5mg，3次/d；ACR推荐首日1.8mg，此后每天1~2次，每次0.6mg；3e指南推荐每天用量不超过2mg；EULAR指南认为在发作后即应予负荷剂量1mg，1h后再予0.5mg。对于非甾体类抗炎药的使用，上述指南认为非选择性非甾体抗炎药与选择性COX-2抑制剂效果相当，ACR指南推荐非甾体抗炎药疗程为1周，其他指南未具体说明疗程，EULAR指南认为如有必要，可以联用质子泵抑制剂。ACR指南建议在急性期可用0.5mg/kg体重的泼尼松口服5~10d或用1mg/kg体重的泼尼松2~5d，并在随后的7~10d逐渐减量，EULAR指南则建议泼尼松的用量为30~35mg/d，共3~5d，3e指南也认为短期口服糖皮质激素是有效的，BSR指南未提及口服糖皮质激素。关节腔内注射糖皮质激素被上述各指南所认可，特别是针对易行穿刺操作的单关节急性痛风。ACR指南对严重的急性痛风有具体定义：VAS评分大于7分或累及多关节或至少累及1个大关节。EULAR指南建议根据累及的关节数及病程判断急性痛风的严重程度。ACR及EULAR指南均推荐秋水仙碱联合非甾体抗炎药或秋水仙碱联合糖皮质激素治疗严重的急性痛风，ACR指南特别指出对于严重的急性痛风可在起始治疗时就考虑联用白细胞介素-1(IL-1)阻滞剂。若患者对3种急性期止痛药物均有禁忌证或上述药物无效，则应考虑IL-1阻滞剂。BSR、ACR及EULAR指南均推荐在药物治疗的基础上联合非药物治疗，例如冰敷及休息等。
2.降尿酸治疗的指征及时机
降尿酸治疗的指征一直备受争论，而每年痛风发作的次数被所有指南采纳作为开始降尿酸治疗指征的判断指标。BSR指南推荐每年发作大于1次即可开始降尿酸治疗，ACR及EULAR指南则将此标准定为≥2次/年。痛风石亦被上述指南采纳作为开始降尿酸治疗指征。BSR、ACR和EULAR指南将慢性肾脏病作为降尿酸治疗的指征。近年的研究表明痛风及高尿酸血症是心血管事件的独立危险因素，而若在第二次痛风发作之后才开始降尿酸治疗，会延长患者暴露于高尿酸的时间；流行病学研究也提示别嘌醇可以降低心血管事件的发病率及合并痛风的充血性心力衰竭患者的病死率，因此EULAR指南建议对于合并高血压、缺血性心脏病及心功能不全的患者在第1次痛风发作后就应开始降尿酸治疗。高水平的尿酸(>480μmol/L)与频繁的痛风发作有关。高血压、缺血性心脏病和慢性肾脏病又均与痛风频发有相关性，发病时年纪较轻(<40岁)可能导致更加严重的痛风。故EULAR指南进一步建议若第一次痛风发作时患者血尿酸>480μmol/L或发病年龄<40岁，可开始降尿酸治疗。EULAR指南基于近年来的临床研究证据，在每年发病次数、痛风性肾病和肾结石的基础上，增加了对于心血管危险因素、尿酸水平及发病年龄的考量，丰富了降尿酸治疗的指征。BSR指南推荐在急性痛风发作缓解后1~2周开始降尿酸治疗，ACR指南认为在急性痛风缓解后即可开始降尿酸治疗，3e指南及EULAR指南均未对降尿酸的时机做出建议，在目前的临床实践中，多采用ACR指南的建议，在急性痛风缓解后即可开始降尿酸治疗。
来源
刘磊，薛愉，朱小霞，邹和建。中国实用内科杂志，2017 ，37 （1）：21-24。
未完待续
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