内分泌科实践T2DM综合管理，T2DM患者血糖优质达标，动脉粥样硬化性心血管疾病改善明显，心功能较前改善，血管内斑块缩小，医患满意度高。
患者，男，62岁。
主诉：发现血糖高18年，间断心前区不适11年，手指麻木1月。
现病史：17年前体检发现血糖升高，于当地医院诊断为“2型糖尿病”，给予“格列美脲2mg 口服（po）每日一次（qd），阿卡波糖50mg po每日三次（tid）”治疗，平素未监测血糖。12年前因血糖控制差，调整为胰岛素降糖治疗（具体方案不详），自述监测血糖，血糖控制欠佳。11年前因心前区不适，至当地医院诊断为急性心肌梗死，予冠脉支架置入治疗，间断于当地医院住院，并调整胰岛素治疗方案。5年前于我院调整降糖方案为“甘精胰岛素联合维格列汀、达格列净、阿卡波糖“降糖治疗，自诉血糖波动大，餐后血糖（PPG）升高明显。1月前间断出现手指麻木疼痛，现为求进一步治疗于我院住院。
既往史：
（1）11年前因“急性心肌梗死”行冠脉支架置入术，现规律口服阿伐托他汀钙片 20mg 每晚一次（qn），硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd治疗。
（2）高血压病史8年，血压最高180/110mmHg，现应用氨氯地平 5mg po qd，倍他乐克缓释片 47.5mg po qd治疗，血压波动在120-130/70-80mmHg。
个人史：喜好油炸食品，长期食用油炸食品十余年。无运动习惯。无吸烟饮酒史。
家族史：三哥和二姐患“2型糖尿病”。
体格检查：
实验室检查：
其他辅助检查：
1.2型糖尿病
2型糖尿病周围神经病变
2型糖尿病周围血管病变
2型糖尿病大血管病变：冠状动脉狭窄，陈旧性心肌梗死，冠脉支架置入术后
2.高血压病3级 极高危组
*注 tid：每日三次 qw：每周一次
医生判断临床意义：整体动脉粥样硬化情况有改善。
医生判断临床意义：脑血管维持良好，病情无进展。
楚晓婧：本例老年、长病程T2DM患者，合并有大血管、周围血管及神经病变。患者有心梗病史，有周围血管多发斑块形成，既往应用多种口服降糖药物及长效基础胰岛素治疗，血糖仍然控制不佳，HbA1c达9.5%，并以PPG升高明显，达15.6mmol/L。患者入院前一个月出现指尖发麻症状，入院求进一步的检查及治疗。
结合各项检查结果及患者诉求，我们治疗团队确定了如下管理目标：1. 改善血糖控制，尤其是PPG控制；2. 兼顾大血管、微血管病变的长期管理，以降低心血管不良事件的发生风险；3. 关注心血管获益，积极改善高血压、血脂异常及超重等危险因素；4. 重视患者教育，调整其加餐、喜食油炸食物等不良生活习惯。
在血糖管理方面，考虑到患者胰岛功能尚可，PPG升高明显且血糖波动较大，并且体重超重，目前治疗方案中的基础胰岛素对PPG的控制效力有限，且体重增加以及低血糖的风险较高，因此我们停用了甘精胰岛素。综合考虑之下，为患者起始了胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）周制剂司美格鲁肽治疗，原因有三：1. GLP-1RA以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌，可有效降低PPG，低血糖风险极低；2. 部分GLP-1RA具有心血管获益证据，可兼顾血糖、血压、血脂的改善，并具有心血管保护作用；3. GLP-1RA可延缓胃排空、控制食欲，有助于T2DM患者的体重管理，从而降低心血管不良事件发生风险，改善预后。综上，对于本案例的血糖管理，GLP-1RA周制剂司美格鲁肽可谓是“优中选优”的“不二之选”。
此外，考虑到GLP-1RA药物联合使用禁忌，我们停用了二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP‑4i）维格列汀，而保留了钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）达格列净、二甲双胍、阿卡波糖几种药物。在半年随访复查时，患者的PPG已降至11mmol/L，HbA1c降至7.97%，血压和血脂谱均有不同程度的改善。考虑到患者对司美格鲁肽耐受良好，血糖尚有进一步改善的空间，因此将司美格鲁肽的剂量由0.5mg增至1.0mg足量。继续治疗半年后，患者血糖进一步改善，FPG控制在7mmol/L以内，PPG控制在6.27mmol/L以内，HbA1c6.94%，实现了血糖的优质达标。在心血管风险管理方面，通过心脏彩超、周围血管和脑血管的相关检查对比，我们发现，通过一年的积极治疗，患者动脉粥样硬化性心血管疾病改善明显，心功能较前改善，血管内斑块缩小，医患双方对于方案的调整及治疗效果非常满意。
楚晓婧：对于长病程、血糖控制不佳的患者，我们在调整药物治疗方案时，不仅要关注患者的血糖控制，更要关注患者的长期获益，尤其是心脑血管、肾脏微血管并发症的治疗获益，避免或者延缓心血管并发症的发生发展，以提高患者的生活质量，这也是近年来糖尿病血糖管理的新目标、新理念。因此，在为糖尿病患者选择降糖治疗方案时，我们首选具有心血管及微血管并发症获益的降糖药物。
张东铭：本病例是临床上较为常见的糖尿病治疗案例。患者是一位老年前期的男性患者，其糖尿病病史长达18年。患者既往院外治疗经历较为坎坷，应用过多种降糖药物，如二甲双胍、磺脲类药物格列美脲、DPP‑4i以及SGLT2i达格列净等，此外，患者还应用过胰岛素治疗，然而其血糖控制仍然较差。此病例反映了临床常见的一类问题，即临床医生到底该如何对患者进行管理。
临床医生对患者的管理不仅仅是药物治疗，还应包括患者教育、病情监测、生活方式改善等多个方面的内容。本例患者入院后，我们据其病情完善检查，发现其糖尿病并发症主要集中于大中血管，其心脑血管动脉粥样硬化情况较为严重，心血管疾病风险较高。患者入院时HbA1c9%以上，FPG 10mmol/L左右，PPG 14~15mmol/L左右。对于这类患者，我们临床治疗首选以二甲双胍为基础的联合治疗方案。同时遵照指南，我们为其选择了具有心血管保护作用的SGLT2i达格列净以及GLP-1RA司美格鲁肽，同时对患者进行了生活方式的干预管理。
通过以上治疗方案的调整，患者血糖控制得较为理想，FPG和PPG逐步下降。此外，生活方式管理也卓见成效。患者既往饭量较大，PPG升高明显，经过药物治疗以及生活方式调整后，患者饭量有所控制，此进一步助力了其血糖的改善。在院外，患者坚持上述治疗方案，FPG控制在7mmol/L以内，PPG控制在10mmol/L以内。两次的随访查患者HbA1c已经降为7%以下，血糖控制较为理想。
纵观本病例的治疗过程，对于心血管风险较高亦或是BMI较高的糖尿病人群，我们需要密切关注其心血管健康及体重管理。对于本例患者，我们采用了兼顾血糖控制、血脂调控、体重管理、心血管保护的综合治疗方案，即给予了患者一个比较全面的、优秀的治疗方案。
此外，在我看来，本病例的治疗方案也有需要优化的部分。随着治疗时间的推移，患者使用了4种降糖药物，其中α-葡萄糖苷酶抑制剂我认为可能非必要。因为患者在应用司美格鲁肽治疗后，胃排空会出现延迟，食欲下降，此时他摄入的食物总量可能减少，那么阿卡波糖便可以停用。我认为二甲双胍、司美格鲁肽和SGLT2i的联合治疗方案是比较适合患者的长期降糖治疗方案。
张东铭：在临床上，内分泌科和心血管科有一部分交叉患者。因糖尿病患者较易并发心血管疾病，而心血管疾病的患者也较容易合并糖尿病。据统计，T2DM合并心血管疾病的患者比例已高达40%。因此，在T2DM患者管理的过程中，应尤为关注其心血管安全性。
老年人群患病有其特殊性。以本患者为例，其同时合并有糖代谢、脂代谢异常。部分人群可能合并高血压、冠心病等。因此，对于老年糖尿病患者，我们更应该注重其心血管疾病风险的评估。因此，对于门诊亦或住院的老年T2DM患者，我们应每年为其做心血管风险评估，采用心电图、心脏彩超、颈动脉血管彩超、脑磁共振等，评估其动脉粥样硬化斑块的情况、心室肥厚的程度以及心功能的情况等，以进一步调整治疗方案。
当前糖尿病治疗指南内容非常完善，无论是否合并心血管疾病或心血管疾病风险，指南均有相应的治疗推荐。因此，对于糖尿病合并心血管疾病的这样一群“糖心共病”的患者，临床医生可在评估其心血管疾病风险后，遵循指南制定一、二、三级预防策略，以使患者得到最大程度的获益。
楚晓婧
郑州大学第二附属医院
本科就读于郑州大学临床医学系，硕士研究生毕业于华中科技大学附属同济医院，2012年受聘于郑州大学第二附属医院从事临床工作至今
擅长：糖尿病及其并发症的诊治；肥胖、高尿酸、高血脂等代谢性疾病的诊断治疗；钠钾及钙磷代谢等电解质紊乱的病因诊断；甲状腺、肾上腺以及性腺、垂体等内分泌腺体疾病的诊治
学术任职：河南省高血压研究会内分泌专业委员会青年委员；河南省医药信息学会代谢性疾病防控与营养干预专业委员会委员
张东铭
主任医师，硕士研究生导师
郑州大学第二附属医院内分泌科主任
美国马里兰大学医学院访问学者
河南省医学会糖尿病学分会副主任委员
河南省预防医学会骨质疏松症防控委员会副主任委员
河南省预防医学会糖尿病预防控制委员会副主任委员
河南省高血压研究会内分泌专业委员会副主任委员
河南省心血管代谢联盟共同主席
河南省医师协会青春期医学与健康分会常务委员
河南省医师协会内分泌分会常务委员
