基础胰岛素和胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）两种药物联合能针对２型糖尿病（T2DM）的病理生理缺陷发挥机制互补作用，增强降糖疗效并减少与单独使用基础胰岛素或GLP‑1RA相关的不良反应[4]。以下报道一例既往口服降糖药血糖控制不佳的患者，联合德谷胰岛素利拉鲁肽注射液取得了良好的疗效，现报告如下。
主诉：发现血糖升高4年，血糖控制不佳2月。
现病史：患者3年前查体发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，给予口服“二甲双胍0.5g每日3次（TID），达格列净10mg每日1次（QD）”降糖。2月前患者自觉血糖控制较差，查空腹血糖（FPG）波动于8~10mmol/L，餐后血糖（PPG）波动于12~16mmol/L，今为求系统治疗就诊于我院门诊。
既往史：高血压病史2年，不规律口服降压药。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：无相关疾病家族史。
体格检查：
*BMI：体重指数
实验室检查：
*ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；Cr：血清肌酐；BUN：血尿素氮；eGFR：肾小球滤过率；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；FPG：空腹血糖；PPG：餐后血糖
其他检查：
1.2型糖尿病
2.高血压病2级（极高危）
3.高脂血症
降糖方案调整及随访血糖监测情况
2h PPG：餐后2小时血糖
患者出院后3个月随访查血糖控制良好，HbA1c6.7%。患者体重下降4kg，腰围减小4cm，未发生低血糖等不良反应事件。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5] 治疗路径推荐，当生活方式及二甲双胍治疗3个月，HbA1c仍不达标的T2DM的患者即可启动注射类的胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）和（或）胰岛素的联合治疗。随着糖尿病的进展，单药治疗难以满足糖尿病管理的需求，降糖药物的联合使用已经成为糖尿病患者的重要选择[6]。
本例患者经口服药物二甲双胍+达格列净治疗疗效欠佳，FPG、2hPPG、HbA1c均较高，遂在原有治疗药物的基础上加用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液12剂量单位QD皮下注射治疗。每周按计划随诊，并根据血糖情况及时调整治疗方案，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗剂量增加至14剂量单位，患者血糖控制较好，FPG、2hPPG 均较前下降。随访初期患者出现轻度胃肠道不良反应，2天后自行缓解。出院后3个月随访查FPG 6.4mmol/L，2hPPG 8.8mmol/L, HbA1c6.7%。患者体重下降4kg，腰围减小4cm，未发生低血糖等不良反应事件。
目前T2DM的发病机制尚不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素抵抗伴胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少[5]。研究证实，西方人群胰岛素抵抗所占的比例更高，而中国糖尿病患者胰岛β细胞功能障碍所起的作用更为明显，造成这种差异的原因主要是肥胖因素[7-9]。并且随着近年来人们生活水平的不断提高，我国糖尿病患病率不断上升，超重与肥胖人群比例越来越高，我国糖尿病患者的主要发病机制更加倾向于β细胞功能障碍与胰岛素抵抗相结合[10]。鉴于此，我国T2DM患者的降糖治疗应强调针对β细胞功能障碍和胰岛素抵抗的联合治疗，同时兼顾FPG及PPG控制。
新型降糖药物德谷胰岛素利拉鲁肽注射液将基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与GLP‑1RA（利拉鲁肽）两种药物联合，通过机制互补的方式纠正T2DM多种病理生理缺陷，有效发挥降糖作用[4]。其中，外源性基础胰岛素能够增强骨骼肌对葡萄糖的摄取，抑制肝脏糖原分解和糖异生从而减少肝糖输出，有效控制FPG[11]；GLP‑1RA具有多效性作用，包括葡萄糖浓度依赖性刺激胰岛β细胞分泌胰岛素、抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素、延缓胃排空以及在中枢神经系统诱导产生饱腹感等，从而发挥降糖和减重的作用[12]。研究证实，口服降糖药血糖控制不佳的患者，联合德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗较联合基础胰岛素治疗HbA1c降幅更大，低血糖和体重增加的风险更小[13-15]，并可获得更持久的血糖控制效果[16]。
综上，新型降糖药物德谷胰岛素利拉鲁肽注射液将基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与GLP‑1RA（利拉鲁肽）两种药物联合，增强了降糖效果，提高了HbA1c达标率，减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险，并简化了治疗方案。随着德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用经验的不断积累，以及相关循证医学证据的不断充实，其将为更多T2DM患者带来长期、稳定控制血糖的新希望。
王萍
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
青岛大学附属医院西海岸院区内分泌科病区副主任
· 中华医学会内分泌学分会罕见病学组委员
· 中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组委员
· 中国中西医结合学会内分泌专业委员会青年委员
· 山东省医学会内分泌专业委员会委员
· 山东省医师协会糖尿病医师分会委员
· 山东省老年医学会糖尿病足及慢性创面修复专业委员会常务委员
· 青岛市医学会糖尿病分会委员
· 青岛市医学会糖尿病足与慢性创面专业委员会副主任委员
· 《临床药物治疗杂志》编委
· 发表论文20余篇，SCI收录6篇，申请专利3项
· 获山东省科技进步三等奖、山东省高等学校科学技术一等奖、青岛市科技进步二等奖各1项
参考文献：
[1].Wang L, Peng W, Zhao Z, et al. Prevalence and treatment of diabetes in China, 2013‑2018[J]. JAMA, 2021, 326(24): 2498‑2506.
[2].Li Y, Teng D, Shi X, et al. BMJ. 2020 Apr 28;369:m997.
[3].健康中国行动推进委员会办公室. 健康中国行动(2019-2030)[EB/OL].
[4].《基础胰岛素/胰升糖素样肽‑1 受体激动剂复方制剂用于治疗2型糖尿病的临床专家建议》编写委员会. 基础胰岛素/胰升糖素样肽‑1受体激动剂复方制剂用于治疗2 型糖尿病的临床专家建议[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023,39(8): 645‑650.
[5].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 (2020年版). 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315‐409.
[6].American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes‑2022[J]. Diabetes Care, 2022, 45(Suppl 1): S17‑S38.
[7].Kodama K, Tojjar D, Yamada S, et al. Ethnic differences in the relationship between insulin sensitivity and insulin response: a systematic review and meta‑analysis[J]. Diabetes Care, 2013, 36(6): 1789‑1796.
[8].Ahuja V, Kadowaki T, Evans RW, et al. Comparison of HOMA‑IR, HOMA‑β% and disposition index between US white men and Japanese men in Japan: the ERA JUMP study[J]. Diabetologia, 2015, 58(2): 265‑271.
[9].Møller JB, Dalla Man C, Overgaard RV, et al. Ethnic differences in insulin sensitivity, β‑cell function, and hepatic extraction between Japanese and Caucasians: aminimal model analysis[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2014,99(11):4273‑4280.
[10].王天歌, 陆洁莉, 毕宇芳, 等. 中国糖尿病持续攀升新解:中年肥胖相关胰岛素抵抗成为主要威胁[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(3): 198‑200.
[11].Niswender KD. Basal insulin: beyond glycemia[J]. Postgrad Med. 2011 Jul;123(4):27-37.
[12].Meier JJ. GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus[J]. Nat Rev Endocrinol. 2012 Dec;8(12):728-42.
[13].Gough SC, Bode B, Woo V, et al. Efficacy and safety of a fixed‑ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) compared with its components given alone: results of a phase 3, open‑label, randomised, 26‑week, treat‑to‑target trial in insulin‑naive patients with type 2 diabetes[J]. Lancet Diabetes Endocrinol,2014, 2(11): 885‑893.
[14].Philis‑Tsimikas A, Billings LK, Busch R, et al. Superior efficacy of insulin degludec/liraglutide versus insulin glargine U100 as add‑on to sodium‑glucose co‑transporter‑2 inhibitor therapy: a randomized clinical trial in people with uncontrolled type 2 diabetes[J]. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6): 1399‑1408.
[15].Wang W, Agner B, Luo B, et al. DUAL Ⅰ China: improved glycemic control with IDegLira versus its individual components in a randomized trial with Chinese participants with type 2 diabetes uncontrolled on oral antidiabetic drugs[J]. J Diabetes, 2022, 14(6): 401‑413.
[16].Aroda VR, González‑Galvez G, Grøn R, et al. Durability of insulin degludec plus liraglutide versus insulin glargine U100 as initial injectable therapy in type 2 diabetes(DUAL Ⅷ): a multicentre, open‑label, phase 3b, randomised controlled trial[J]. Lancet DiabetesEndocrinol, 2019, 7(8): 596‑605.
