下面由河北医科大学第三医院李敏医生分享一例老年T2DM患者案例：接受口服降糖药联合基础胰岛素治疗但血糖控制仍不佳，治疗依从性差、未规律监测血糖，且合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）的长病程T2DM患者，经入院调整方案后，简化了治疗方案、不增加注射次数，成功实现血糖平稳、持续达标的治疗过程，以期为临床提供参考。
案例资料
主诉：发现血糖升高20+年，乏力伴血糖控制不佳1周。
现病史：患者缘于20+年前体检发现血糖升高，无三多一少症状，无高代谢症候群，未应用糖皮质激素，就诊于当地医院，行相关化验诊断为“2型糖尿病”，未严格饮食控制，先后间断应用二甲双胍、消渴丸、阿卡波糖降糖治疗，未监测血糖。病情缓慢进展，无自发酮症史，2年前患者出现视物模糊、手足麻木症状，并因血糖控制不佳调整为甘精胰岛素U100 20u 每日一次（qd）联合二甲双胍 1g 每日两次（bid）以及阿卡波糖100mg每日三次（tid）降糖治疗，仍未规律监测血糖。1周前无明显诱因出现乏力，无四肢软瘫，监测空腹血糖（FPG）波动于8-9mmol/L，餐后血糖（PPG）波动于14-15mmol/L，期间无心悸、出汗、手抖等低血糖症状。
既往史：“高血压病”病史10年，血压最高190/100mmHg，规律服用马来酸左旋氨氯地平降压治疗，目前血压控制在130-140/80-90mmHg。“冠心病”病史半年，应用“阿司匹林”抗血小板聚集治疗；否认脑血管病病史。无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。
个人史：吸烟20+年，平均10支/天，社交饮酒。
家族史：否认糖尿病家族史。
*BMI：体重指数
实验室检查：
胰岛素功能测定
影像学检查：
其他检查：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性周围血管病变
2型糖尿病性周围神经病变
2型糖尿病性视网膜病变
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.高血压病3级 很高危
4.脂肪肝
案例分析
因此，治疗方案应尽快调整。一方面，有效平稳降糖，兼顾FPG及PPG，长远来看延缓T2DM心血管并发症与合并症的发展。另一方面，由于该患者年龄较大且合并心血管疾病，而低血糖可能增加心血管死亡或全因死亡风险，因此治疗方案应尽量避免低血糖发生[1]。另外，鉴于老年人群的特殊性，为提高治疗依从性，更加提倡简化治疗方案。
根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，基础胰岛素联合口服降糖药治疗3个月HbA1c未达标的患者，应考虑调整胰岛素方案[2]。常规调节方案通常是增加基础胰岛素的剂量，或在基础胰岛素的基础上增加其他和胰岛素机制互补的降糖药物。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》指出，相较于多针胰岛素治疗，基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的复方制剂可减少注射次数，简化方案[1]。2024年美国糖尿病协会（ADA）更新发布的《糖尿病诊疗标准》也推荐，如果已使用胰岛素，推荐联合GLP-1RA治疗以获得更好的疗效、更持久的治疗效果以及降低体重增加和低血糖事件风险的获益[3]。
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素GLP-1RA复方制剂，包括基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与GLP-1RA（利拉鲁肽）两种成分，二者联合可提高体内胰岛素水平，减少外源性胰岛素用量，同时低血糖发生风险较小，可谓“机制互补”“增效减副”。并且，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液仅需每日一次任意时间皮下注射，治疗方案简化、注射痛苦减少且不受进食影响。
DUAL Ⅶ研究显示，经甘精胰岛素联合二甲双胍血糖控制不佳的T2DM患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，与基础-餐时胰岛素治疗方案疗效相当，但低血糖更少、体重不增加，患者安全优质达标（HbA1c<7%且无低血糖和体重增加）比例更高；同时，研究结束时，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组平均胰岛素日剂量明显低于强化降糖组（40u vs 84u，P<0.01）[4]。
基于以上考虑，调整降糖方案为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液20剂量单位qd皮下注射。治疗1个月内，患者血糖持续平稳下降；3个月随访结果显示，HbA1c为7.1%，达到《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》中规定的控制目标，并且体重、腰围等指标均有好转。总之，这一案例成功从胰岛素转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，助力血糖平稳、持续达标，为长期疾病管理提供了便利。
李敏 副主任医师
河北医科大学第三医院 内分泌科
医学博士，2013年毕业于北京大学
河北省健康学会代谢性疾病健康管理学会委员兼秘书
河北省中西医结合学会第四届内分泌专业委员会委员
河北省中西医结合学会第二届糖尿病足专业委员会委员
河北省中西医结合学会第三届糖尿病与肥胖专业委员会委员
河北省急救医学会第二届糖尿病健康管理专业委员会委员
主持卫生厅课题2项，参与省级课题多项，以第一作者发表SCI及核心论文多篇
从事内分泌专业临床工作11年余，主要方向为代谢性骨病、糖尿病及其并发症、垂体疾病、肾上腺疾病、甲状腺疾病及高尿酸血症/痛风的临床诊断和治疗
参考文献：
[1]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.
[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.
[4]Billings LK, Doshi A, Gouet D, et al. Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus Insulin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Uncontrolled on Metformin and Basal Insulin: The DUAL VII Randomized Clinical Trial. Diabetes Care. 2018 May;41(5):1009-1016.
