观点对对碰：T2DM治疗的心血管获益——方法学和药物学哪个策略更重要？

健康 2024-11-16 19:18 湖北

2024年11月10日，“解读内分泌精粹-内分泌学术精华分享全国总结会”圆满落幕，一场精彩绝伦的观点碰撞在会上成功举行。本次会议线下参会225人，吸引线上观看人数约17000人，覆盖24000次观看量，并引发精彩评论数千条。对于T2DM患者心血管获益的综合管理，专家们如何思考管理之道呢？让我们一同领略大咖观点！

我国2型糖尿病（T2DM）合并心血管疾病的形势十分严峻，心血管疾病已成为我国T2DM患者的第一死亡原因^[1-2]。与此同时，T2DM极易集聚多种代谢异常，在临床实践中，T2DM患者中血糖+体重+血压+血脂综合达标率仅6.9%^[3]，综合管理颇有难度。面对T2DM合并心血管疾病患者，如何综合管理带来心血管获益，成为临床一大重点讨论对象。

针对我国T2DM面临的综合管理挑战，聚焦T2DM治疗的心血管获益，目前，内分泌科医生的诊疗行为可分为两大主流：

“方法学”主流认为——早期血糖达标和多重危险因素控制的策略更重要。
“药物学”主流认为——选择具有心血管获益证据的降糖药物更重要。

在解放军总医院母义明教授、复旦大学附属中山医院李小英教授的主持下，“方法学”和“药物学”两方团队围绕上述两大主流观点展开精彩碰撞——

蓝方团队（方法学）：由北京协和医院夏维波教授领衔，解放军总医院第一医学中心臧丽教授、复旦大学附属中山医院李晓牧教授作为思维先锋。
红方团队（药物学）：由南方医科大学南方医院薛耀明教授领衔，四川大学华西医院李舍予教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院杨雁教授作为思维先锋。

现场观点发生了怎样的精彩碰撞？一起来看看！（参加文末小调研，快来选择您支持的观点吧！）

蓝方观点-方法学

早期血糖达标和多重危险因素控制的策略更重要

蓝方基于方法学理论，指出对于T2DM合并心血管疾病的综合管理，早期血糖达标和多重危险因素控制的策略更为重要，具体阐述如下：

1）T2DM管理，要稳抓核心——早期严格控制血糖具有心血管获益，存在遗留效应

蓝方团队臧丽教授认为，“T2DM是以血糖升高为主要临床特征的代谢疾病，早期血糖控制具有心血管获益，因此T2DM管理要抓住核心——早期控糖”。早严格控糖带来的心血管获益，早已得到证实。经典的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）及UKPDS 10年随访结果显示，T2DM早期严格控制血糖具有心血管获益，且这一获益存在遗留效应^[4-5]。

另一项纳入7项随机对照试验（RCT）研究^[6]，共包括40346名患者的荟萃分析显示，与常规治疗相比，早期强化血糖控制可显著降低远期主要不良心血管事件（MACE）发生率（OR 0.86，95%CI 0.77-0.96；P=0.007）。进一步分析显示，病程＜10年患者早期良好控糖，远期MACE风险降低27%，其获益明显大于病程＞10年患者的8%。蓝方团队指出：“这意味着越早控糖，获益越大。”

还有一项最新真实世界研究^[7]显示，新诊断T2DM患者早期强化治疗，可显著降低心脑血管疾病的发生风险。这也就意味着，早期控糖达标并维持，可为新诊断、无心血管疾病病史的患者带来显著的心血管获益。

2）多重危险因素控制对心血管获益至关重要

蓝方团队李晓牧教授表示：“T2DM合并多重危险因素，在临床上相当常见！这些因素之间互相影响，是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展的重要因素^[8]。因此，在控糖同时，需要对以上多重危险因素进行综合控制。”

除高血糖外，肥胖、血脂异常、高血压以及高尿酸血症、炎性反应和高同型半胱氨酸血症等同样是心血管疾病的危险因素，这些危险因素可参与靶器官损害的病理生理过程，是导致ASCVD发生发展的重要因素^[8]。

在3B研究^[9]中，T2DM合并高血压或血脂异常，心血管疾病风险显著升高。与单纯T2DM亚组相比，T2DM合并高血压和血脂异常亚组，既往心血管疾病高出6倍（27.6%vs4.1%，P<0.001）。另有研究^[13]证实，T2DM患者合并多重危险因素，会增加心血管事件和心血管死亡风险。

Steno-2研究^[10]经过7.8年的随访表明，对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等全面干预能够显著降低心血管事件风险达59%，降低全因死亡风险46%。Steno-2研究后随访21年的结果^[11]显示，多因素干预可延迟T2DM首次发生心血管疾病事件时间8.1年，且降低心血管疾病死亡率62%。

蓝方团队夏维波教授最终进行了观点总结：“总之，一朝降糖，终生获益！选择合适的人群进行早期血糖达标，能够带来大血管和微血管的双重获益。另外，T2DM患者合并高血压、高血脂、肥胖等多种危险因素可显著增加各类并发症的发生风险和死亡风险，早期进行多重代谢危险因素的综合控制可获得显著的心血管获益，尽早给予强化多因素干预可使获益最大化。也就是说，要一手抓降糖，一手抓多维，两手都要抓，两手都要硬。”

红方观点–药物学

选择具有心血管获益证据的降糖药物更重要

红方基于药物学理论，指出对于T2DM合并心血管疾病的综合管理，选择具有心血管获益证据的降糖药物更为重要，具体阐述如下：

1）T2DM治疗的根本目的是提高生活质量，延长预期寿命，血糖控制仅为T2DM重要的替代指标

李舍予教授发问：“为什么治疗糖尿病？治疗糖尿病的最终落脚点是什么？”这一发文引起了线上线下观众的思考。红方团队认为，血糖控制仅是T2DM治疗中重要的替代指标，“血糖控制是一个工具，一个手段，但不是治疗的最终目的”，其与患者直接相关的临床终点的相关性仍存在争议。比如，ACCORD研究^[12]显示，糖尿病患者强化降糖的同时可使死亡风险增加。

与此同时，已有高确定性证据提示，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）能够独立于血糖降低减少心血管及肾脏并发症，直接改善糖尿病患者的核心预后^[13-14]。当存在高质量证据支撑的临床决策时，临床医生应优先考虑高质量证据决策方式，已达到该高质量决策后可兼顾低确定性证据支撑的临床决策（以血糖控制等替代终点为目标）。

2）新型降糖药物机制独特，心肾获益明确

红方团队杨雁教授犀利指出：“如果一位T2DM患者血糖控制很好，但存在大血管病变，最终因终末期心脏病死亡，那么强化控糖的意义何在？所以，对于此类患者，从一开始就应该使用具有明确心肾获益的药物。”

而且近年来新型降糖药物层见迭出，机制独特，心肾获益明确。例如，心血管结局研究（CVOT）研究显示：GLP-1RA、SGLT-2i对多种心肾危险因素有改善作用^[15-24]。从作用机制上看，动脉粥样硬化是T2DM患者发生ASCVD的核心机制^[25]，糖尿病与多重代谢紊乱交互影响，会促进动脉粥样硬化/血栓的形成^[26-28]。而GLP-1RA可通过多重机制抑制动脉粥样硬化和血栓形成，带来直接的心血管获益^[29-40]。

另外，GLP-1RA还可能通过抑制血小板聚集和血栓形成延缓ASCVD进程^[41]，并改善多种心血管危险因素，降低ASCVD发生风险^[42-43]。在肾脏保护方面，GLP-1RA可能通过多重机制（抗炎、促进尿钠排泄、减少肾脏缺氧、降低血压、减轻体重、改善血糖控制、改善血脂）带来肾脏保护^[44]。SGLT-2i亦可通过多重机制、多条途径带来心血管和肾脏保护^[45-47]。

红方团队薛耀明教授最终总结道：“总之，T2DM的治疗，要‘不忘初心’，始终牢记其根本目的——提高生活质量，延长预期寿命。血糖控制是T2DM治疗中重要的替代指标，但其与患者直接相关的临床终点的相关性仍存在争议，临床应优先选用具有直接证据，切实能降低并发症的治疗药物，比如GLP-1RA及SGLT-2i。如今，GLP-1RA及SGLT-2i因其明确的心肾获益在各大指南中占据越来越重要的位置，早期应用具有心肾获益的药物是更好的策略。”

· 专家总结点评 ·

红蓝双方最终再次阐明了各自的观点，蓝方“方法学”认为：“我们需要用一种方法去达成综合获益的目的，例如‘三高共管’等，而不能仅依靠药物达成这一目的。”红方“药物学”认为：“尽管‘共管’理念很重要，但是其中的问题错综复杂，也有许多尚未达成共识的地方，例如血糖、血压具体要控制到什么程度才能真正降低心血管事件风险？然而目前许多新型降糖药物的心血管获益循证医学证据已经非常明确，这些更能为患者带来切实的健康保障。”

李小英教授点评道：“实际上，对患者进行多重因素管控达到心血管获益目前已经有了非常充分的循证医学证据，因此‘共管’理念仍是毋庸置疑需要坚持践行的。然而，新型降糖药物如GLP-1RA、SGLT-2i难道不是也有降糖、降压、调脂的作用吗？在综合管理方面也有非常重要的作用。所以无论是早期控糖+多重危险因素共管，或是使用具有多重获益的新型降糖药物，都可以为患者带来心血管综合获益。”

母义明教授点评道：“红蓝双方在各自的立场观点中都有各自充分的道理，但是从综合、整体的角度来说，我认为糖尿病首先还是必须要控制血糖，其次，未来糖尿病管理一定是全面的。随着越来越多的药物出现，选择个体化、适合自身的、具有综合获益的方案，为患者带来实际的健康。让大家认识到糖尿病综合管理的价值，这就是今天辩论的意义所在。”

小调研

参考文献：

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