多维提升T2DM“幸福感”，SGLT-2i蓄势待发！
2024年11月14日是第18个“世界糖尿病日”，今年的主题为“糖尿病与幸福感”。在这个特殊的日子，让我们跟随上海交通大学医学院附属同仁医院邹大进教授的脚步，走入T2DM患者的世界，探索提升幸福感的有效管理方案。
抓重点，多维提升T2DM“幸福感”
想要提高T2DM患者的幸福感，首先要了解，患者“不幸福”的根源所在。总体而言，T2DM患者的“不幸福感”可能与这些因素有关：降糖疗效不佳、合并糖尿病慢性并发症、治疗的简便性不佳。具体来说，当患者正在使用的降糖方案无法实现良好的血糖控制时，随着病情的发展，可能出现心肾疾病等多种并发症，并导致药物使用增多，影响患者生活质量，加重“不幸福感”。比如，研究显示，有糖尿病慢性并发症、每日服用治疗糖尿病相关用药片数≥5片是T2DM患者服药依从性的危险因素[3]。相比于未患有并发症的患者而言，患有并发症后患者自觉药物治疗无法给病情带来益处，容易丧失信心，从而产生自我放弃的想法，导致用药依从性降低[3]。同期使用药物数量多的患者，会担心药物的副作用而降低药物使用的依从性；多重药物共用还可能增加患者对用药安全的疑虑，降低服药行为[3]。
当患者在治疗过程中出现“不幸福感”，往往很难坚持现行的治疗方案。而服药依从性是预测T2DM患者血糖控制效果的重要指标，服药依从性越差，血糖管理状况也就越差[3]。
这也提示临床，在日常工作中应选择更加强效的降糖药物，尽量避免/延缓并发症的发生，并加大对糖尿病并发症人群治疗依从性的关注度，合理规划药物的使用剂型，减少患者用药的数量，从而提高T2DM患者治疗的“幸福感”，改善其治疗依从性。
SGLT-2i助力提升T2DM“幸福感”
随着医疗技术水平的发展，多种新型降糖药应用于临床，不仅带来了更好的降糖疗效，也通过多重获益切实拉近了T2DM与幸福感之间的距离。
邹大进教授表示，“T2DM治疗策略从简单的降糖，过渡到以心肾结局为中心，也就是不能仅拘泥于降糖，更要应用具有心肾保护功能的降糖药物，才能更加有利于降糖和减少心肾风险。”
基于充足的循证医学证据，SGLT-2i获得国内外指南共识的一致推荐。我国2020版《中国2型糖尿病防治指南》[2]明确指出，无论HbA1c水平是否达标，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高风险、HF或CKD，建议首先联合有CVD和CKD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或SGLT-2i。2024版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[12]也提到，对于患有T2DM伴已确定ASCVD、HF和/或CKD或具有高风险的成人，治疗方案应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物，这独立于HbA1c并考虑个人特定因素；在有HF（射血分数降低或保留）T2DM成人中，推荐使用SGLT-2i进行血糖管理和预防HF住院；在患有CKD（eGFR确认估计值为20–60mL/min/1.73 m2/和/或蛋白尿）的T2DM成人中，应使用SGLT-2i，以最大限度地减少CKD的进展、减少心血管事件和减少HF的住院治疗。两部指南中对SGLT-2i均为A类推荐。
联合治疗，简单一小步，幸福一大步
然而，T2DM发病机制复杂，单一机制降糖药物常难以长期维持理想的血糖控制，容易出现治疗失败，随着证据的积累，联合使用不同机制的降糖药物在糖尿病治疗中显现出诸多优势[15]。
邹大进教授指出，“T2DM的病因可分为2类：基础病因、叠加病因。所谓基础病因，一是肝脏葡萄糖输出增加，二是肾脏钠-葡萄糖共转运蛋白高表达，肾脏葡萄糖重吸收增加[16-18]。在各种治疗药物中，二甲双胍能针对第一层基础病因，抑制肝糖输出[19]，SGLT-2i可针对第二层病因，促进肾脏排糖[20]。”这也就意味着，将SGLT-2i与二甲双胍联合，可以针对T2DM不同的病理生理缺陷，覆盖多重病理生理机制和多个靶点，发挥机制互补、协同增效的降糖作用[15]。
值得一提的是，随着复方制剂的诞生，SGLT-2i与二甲双胍联合治疗方案得以更好的应用于临床。相比于两种药物的联合治疗，复方制剂能够简化治疗方案、促进合理用药、克服临床惰性、提高患者依从性[16]。邹大进教授提到，“SGLT-2i/二甲双胍复方制剂，有助于‘糖尿病共管共达标’目标的实现，可提升患者的‘幸福感’，为患者带来好的临床结局。”
结语
提升T2DM患者的幸福感，需要从强效降糖、延缓并发症发生、简化治疗方案等方面入手。SGLT-2i在降糖以及心肾获益方面已积累了充分的循证医学证据。基于SGLT-2i 和二甲双胍各自的作用机制、获益、特点及国内外指南推荐的“双一线”联合治疗地位，两者联合治疗在T2DM综合管理中的优势更加突出[15]。SGLT-2i/二甲双胍复方制剂的出现，为T2DM患者提升幸福感提供了有力的武器。随着多种新型降糖药在临床的广泛应用，我们相信，T2DM患者的未来，一定会更加“幸福”！
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邹大进教授
上海交通大学医学院附属同仁医院主任医师，博士生导师
同济大学医学院肥胖研究所名誉所长
2017年首届国之名医
中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长
中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员
中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员
中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长
上海市医学会糖尿病学会名誉主任委员
上海市医师协会第一，二届内分泌代谢医师分会副主任委员
《中华糖尿病杂志》第二、第三届副主编
《上海医学》第六届副主编
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