目前，关于强直性脊柱炎（AS）的主流指南，我们主要关注的是美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的指南。ACR的指南发布于2019年，主要针对AS和非放射学中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）分别提出了建议，内容详尽，包含约八十余条建议。医生很难记住所有细节，因此重点在于掌握其核心原则和精神。ASAS-EULAR合作的指南于2022年完成并于2023年发布，涉及axSpA，不再区分AS和nr-axSpA，而是采用axSpA这一概念，以减少漏诊和误诊，提高早期诊断率。
然而，2009年ASAS提出的分类标准在实际应用中存在过度诊断的问题。因此，该指南主要关注治疗而非诊断。简单来讲，有些医生简单套用这些标准会导致过度诊断，这是一个临床重灾区，且在指南中并未区分。此外，泛美抗风湿联盟（PANLAR）最近发布的管理建议考虑了发展中国家的治疗水平，具有一定的实用性。
总体而言，各指南原则大致相同，强调患者管理教育、非药物治疗等。对于axSpA的治疗，一线药物仍为非甾体抗炎药，二线药物为生物制剂，其中肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂和白介素-17（IL-17）抑制剂地位相当。对于生物制剂应答不佳的患者，可考虑使用JAK抑制剂。原则上反对突然停用靶向药物，以避免复发。ACR不主张减量，而EULAR和北美风湿病联盟建议在患者获得持续缓解后可缓慢减量。
针对nr-axSpA的概念，国内外存在误解和争议。因此，中华医学会风湿病分会于2024年完成了中国版的nr-axSpA的诊断和治疗指南，并计划发布英文版。该指南为原创，与国外指南不同。指南中明确提出了中轴性脊柱关节的概念，并纠正了对non radiographic axSpA的误解，指出其应翻译为非放射学骶髂关节炎，而非放射学阴性。nr-axSpA包括放射学阴性和低级别放射学骶髂关节炎。
非放射学骶髂关节炎是指在X光平片上，骶髂关节的病变尚未达到放射学骶髂关节炎的标准。具体来说，放射学骶髂关节炎的诊断标准是：双侧骶髂关节至少各有两节受累，或单侧骶髂关节至少三级受累。因此，如果X光平片显示未达到上述标准，则诊断为非放射学骶髂关节炎。同样地，nr-axSpA也遵循这一原则，包括了X光平片上骶髂关节无异常显示的情况。此外，低级别的放射学骶髂关节炎，如X光平片上单侧骶髂关节为两节受累，或双侧骶髂关节为一级受累，也归类于nr-axSpA。因此，我们应明确指出，并非所有符合2009年ASAS分类标准的病例都是中轴型脊柱关节炎。在诊断时，必须注意进行鉴别诊断，避免简单套用分类标准。
指南强调符合2009年ASAS分类标准的患者并不一定都是axSpA患者，需注意鉴别诊断。符合标准的患者中，只有5%至10%在十年内会发展为AS，其余90%不会。因此，在治疗过程中需观察患者是否存在愈合不良因素，如血沉、C反应蛋白水平高，骶髂关节磁共振显示严重骨髓水肿，HLA-B27阳性，以及低级别放射学异常等。对于存在这些因素的患者应积极治疗，而对于无这些因素的患者则需加强鉴别诊断，减少误诊。对于难以明确诊断的患者，可先采取保守治疗并加强随访，根据病情进展调整治疗策略。
