类风湿关节炎（RA）属于自身免疫性疾病，流行病学调查显示，在我国，其发病率为0.32%～0.36%。RA 早期症状是滑膜炎相关的关节肿胀，随着疾病的进展发生关节软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形和功能障碍。甲氨蝶呤（MTX）是现阶段临床治疗RA的主要药物之一，但对于部分病情严重患者，仅用MTX的疗效未能达到预期。因此，常需联合其他药物以提高RA的治疗效果。阿达木单抗（ADA）是一种抗肿瘤坏死因子（TNF）-α单克隆抗体，对炎症因子和自身抗体表达具有较强的抑制作用，它能特异性结合TNF-α，并阻断其与不同TNF受体结合，进而抑制TNF-α生物学功能，缓解炎症反应，降低促炎因子水平。
本期，福建医科大学附属第一医院侯成成医生将为我们分享1例类风湿关节炎的诊疗过程，欢迎大家一起探讨学习。
01
病例病史及治疗经过
病例基本情况
女，38岁
主诉：
反复多关节肿痛1年
病史资料
现病史：患者于1年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节及双腕关节肿痛伴晨僵，活动受限。患者无口腔溃疡，无口干眼干，无腹痛腹泻，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适，遂到某医院就诊，检查发现CCP及类风湿因子均升高，被诊断为类风湿关节炎，该院予小剂量激素及甲氨蝶呤治疗3月余，患者关节肿痛未见明显缓解，后加用二线药物巴瑞替尼联合甲氨蝶呤继续治疗4个月，但患者双手晨僵伴肿痛，活动受限的症状仍然存在，遂于2023年10月于我院门诊就诊。
既往史：无肝炎、结核等传染性疾病史。
个人史：无吸烟史，无饮酒史，无其他嗜好。
疫苗接种史：已规范接种新冠疫苗。
家族史：无家族性遗传疾病史。
入院检查
专科检查：
体温：36.2℃，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压：115/72mmHg 。
身高：163cm，体重：54kg。患者体型中等，心脏听诊未见明显异常，双肺呼吸音清，双下肺未闻及明显干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛。双手第2-5近端指间关节、掌指关节、双腕关节、左膝关节肿胀伴压痛，活动轻度受限。
实验室检查：
2023年10月：
RF 200 IU/mL，抗CCP>200RU/ml，AKA阳性， ESR 47mm/H。
CRP、ANA、ANA谱、IgG、血常规及生化检查均未见明显异常。
影像学检查
手部X线：双手部分指间关节间隙稍变窄，骨质疏松，关节面毛糙，可见小囊样骨质吸收改变，符合类风湿关节炎的影像学特征。
2023年双手X线影像
入院诊断
类风湿关节炎
DAS28-ESR评分：5.4
治疗经过
鉴于患者处于重度活动期，遂调整治疗方案加用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白联合甲氨蝶呤、羟氯喹控制病情。
治疗过程中，患者出现注射部位皮疹并伴剧烈瘙痒，拒绝继续使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白。
停用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白，改为阿达木单抗联合甲氨蝶呤、羟氯喹以控制病情。
随访情况
实验室指标随访变化：
疾病活动度变化：
影像学随访变化：复查双手X线，双手部分指间关节间隙稍变窄，相较于2023年，骨质疏松状况有所改善，关节面毛糙，可见小囊样骨质吸收改变，符合类风湿关节炎的影像学特征。
2024年5月复查双手X线影像
02
总结 体会
阿达木单抗在治疗类风湿性关节炎（RA）方面展现出可靠的疗效，且安全性良好，使用过程中未发现显著副作用。
对于依那西普疗效不佳的RA患者，阿达木单抗治疗仍具有良好的疗效和安全性。
03
专家 点评
福建医科大学附属第一医院风湿免疫科的侯成成医生展示了一例难治性类风湿关节炎患者的诊治经过。
女性RA患者38岁，多关节肿痛病程1年余，经MTX+小剂量激素到MTX+巴瑞替尼治疗后均效果欠佳，仍处于疾病高活动度（DAS28-ESR评分5.4），双手X线提示有手指多关节间隙狭窄及骨质改变。于是将治疗方案更新为MTX+羟氯喹+益赛普治疗，后出现益赛普注射部位皮疹，考虑过敏相关遂停用益赛普换为阿达木单抗针。经过MTX+羟氯喹+阿达木单抗半年余治疗，患者疾病活动度明显下降，炎症指标改善，双手影像学稍有改善，病情得到有效控制。
从这个案例可以看出，经传统药物如MTX+羟氯喹治疗效果欠佳，TNF受体融合蛋白过敏，更改为TNF单抗治疗，患者仍可获益。这在2020年的FEARLESS回顾性队列研究中也得到验证，TNF-α受体融合蛋白治疗失败后换成TNF-α抗体的策略有效，患者可持续获益。
此外，阿达木单抗治疗RA患者1年后，Sharp评分自基线期平均改变的HR值为-3.77，相较于其他同靶点或不同靶点的生物制剂更为强效，是临床更优选择。
总之，阿达木单抗对TNF-α受体融合蛋白疗效不佳的RA患者仍具良好的疗效和安全性，在MTX等传统药物基础上联合使用阿达木单抗可使更多RA患者获益。
04
点评 专家
林进
浙江大学医学院附属第一医院
风湿免疫科 科主任
浙江省医师协会风湿免疫科医师分会 会长
浙江省医学会内科学分会候任 主任委员
中国女医师协会风湿免疫专委会 副主任委员
中华医学会风湿病学分会 常委
中国医师协会风湿免疫科医师分会 常委
浙江省医师协会内科医师分会 副会长
中华风湿病杂志 编委
05
病例 作者
侯成成
福建医科大学附属第一医院
风湿免疫科 副主任医师
福建省医学会风湿免疫分会委员
福建省医师协会风湿免疫医师分会委员
福建省免疫学会风湿免疫专委会委员
