葡萄膜炎是一种眼部炎症性疾病，其严重危害患者视力且反复发作。Vogt-小柳原田综合征（VKH）是我国常见且重要的非感染性葡萄膜炎之一，多发于青壮年并可严重损害患者的视力。目前，VKH的发病机制尚不完全清楚，但诸多研究已经证实，巨噬细胞和CD4+T介导的免疫功能紊乱是其发病的关键因素。TNF-α是一种由多种免疫细胞(如巨噬细胞和单核细胞)生成的多效细胞因子，在炎症的发病过程中起着极其关键的作用。阿达木单抗作为一种全人源的抗 TNF-a单克隆抗体，可以有效地缓解活动性非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎患者的炎症和视觉损害。当糖皮质激素治疗终止后，这种抗体能有效地实现疾病的早期和持续控制。
本期，福建医科大学附属第一医院眼科的陈旭羚教授为我们分享一例Vogt-小柳-原田综合征的诊疗过程，欢迎大家一起探讨学习。
01
病例病史及治疗经过
病例基本情况
女，48岁
主诉：
双眼视力下降3个月，无眼红、眼痛
病史资料
现病史：2022年10月24日，外院SLO检查发现右眼下方周边部多发泡状隆起，疑似渗出性视网膜脱离；左眼周边灰白色散在片状脱色素病灶。外院诊断双眼VKH，右眼渗出性视网膜脱离。视力右眼0.2，左眼0.8。外院予以甲泼尼龙500mg冲击治疗3天，辅以局部抗炎。出院后，视力右眼0.4，左眼0.8。治疗方案改为口服120mg qd 3d 减量到80mg qd 3d，逐渐减量。外院治疗1个月后，即2022年11月10日，SLO检查发现右眼下方周边部多发泡状隆范围较前甚至增大。视力右眼0.2，左眼0.8。OCT检查发现双眼脉络膜波浪状增厚，黄斑区神经上皮下积液，伴神经上皮下散在高反射物质堆积，右眼脉络膜增厚，黄斑区下局灶性RPE隆起，其下液性暗区。至2022年11月22日，经过12天的治疗后，患者病情未见明显好转，神经上皮下积液基本同前。患者自觉无明显好转，自行停药。2023年4月26日，患者前来我院就诊。
既往史：乙肝病史。
入院检查
专科检查：
右眼视力：手动/40cm；左眼视力：0.8
右眼前房浮游物（++），玻璃体混浊
散瞳后查眼底：右眼下方见大范围青灰色视网膜隆起，范围达近1/2眼底，未见视网膜裂孔
实验室检查：
乙型肝炎DNA测定(PCR)：1.67E+8
辅助检查
B超检查：右眼玻璃体腔内V型高回声条带，与视盘相连，右眼视网膜脱离
影像学检查
OCT：右眼神经上皮脱离，伴其下高反射点状信号；左眼RPE波浪状隆起伴神经上皮下积液
FFA+ICGA：右眼FFA显示玻璃体混浊，下方网膜呈大泡样隆起，上方网膜可见血管未见明显渗漏，中晚期可见上方网膜广泛渗漏，隐见视乳头水肿。对应ICGA区域未见明显异常。左眼FFA显示黄斑区及下方网膜大片斑驳样荧光着染，对应ICGA显示脉络膜毛细血管萎缩改变。左眼网膜血管未见异常荧光。印象：右眼渗出性视网膜脱离、葡萄膜炎？左眼RPE改变、陈旧性视网膜脉络膜病变？
入院诊断
Vogt-小柳-原田综合征
治疗经过及随访情况
【2023.5.11】因患者乙肝检查呈阳性，给予抗病毒治疗，1周后复查眼底，发现眼底视网膜脱离的范围基本与治疗前相同；B超结果显示，右眼玻璃体腔内可见V型高回声条带，并伴有大量高回声物质，考虑为炎性混浊；OCT示右眼高度神经上皮脱离，伴大量上皮下积液。
【2023.5.18】拟定治疗方案为：停用激素，在规律抗病毒治疗的基础上，给予阿达木单抗 40mg q2w+吗替麦考酚酯0.75g bid。
【2023.6.29】用药2周后复查，右眼渗出性视网膜脱离的范围变化不明显；B超结果显示变化不明显。
【2023.8】治疗1个月余，右眼玻璃体混浊稍减轻，渗出性视网膜脱离范围稍好转，可见脱离处距视盘距离更远；B超结果显示视网膜脱离高度有所下降，玻璃体混浊减轻。
【2023.9】治疗3个月余，渗出性视网膜脱离的范围和高度均开始逐步缩小和下降。
【2023.10】治疗4个月余，渗出性视网膜脱离的范围和高度均开始逐步缩小和下降。鉴于症状改善，治疗方案调整为每月注射一针阿达木单抗。
【2023.12】治疗6个月余，眼底渗出性视网膜脱离的情况大有好转
【2024.1】治疗7个月余，该患者并发性白内障加重，眼底窥不清；OCT检查示神经上皮下积液仍有，但较前明显减少；B超结果显示渗出性网脱有所好转。
【2024.3】治疗9个月余，眼底情况基本窥不清，OCT检查，隐约可见神经上皮层下的积液有所好转；B超结果显示，右眼渗出性视网膜脱离已大致恢复，伴有少量积液及脉络膜增厚现象。
【2024.6】治疗1年，由于白内障导致屈光间质遮挡，眼底细节欠清，但B超检查结果显示视网膜已基本复位，渗出性视网膜脱离已完全好转。
02
总结 体会
VKH的诊断具有复杂性，需要仔细区分是VKH复发还是激素治疗诱导的泡脱，因为这对于治疗策略的选择至关重要。
对于激素治疗反应不佳或者合并中浆的患者，改用生物制剂治疗可能是更优的选择。
乙肝患者在使用免疫抑制剂与生物制剂时，需内科严密监测，以确保病毒载量得到有效控制，从而保障用药安全。
在治疗VKH等自身免疫性疾病时，激素虽然有效，但应谨慎使用，以避免因长期大剂量使用而产生的副作用。
03
专家 点评
该病例涉及为一名48岁女性，双眼视力下降已持续3个月，既往有乙肝病史。于外院接受大剂量糖皮质激素治疗后，效果不佳，并出现了泡状视网膜脱离。
该患者对激素治疗反应不佳，且鉴于其乙肝病史，全身使用激素或免疫抑制剂均存在较高风险，治疗颇为棘手。患者在接受规律抗病毒治疗1个月后，启动了抗炎治疗，并将抗炎方案调整为阿达木单抗40mg q2w皮下注射，联合吗替麦考酚酯0.75g bid口服，同时停用了糖皮质激素。
经过上述治疗方案1年的治疗，患者的大范围渗出性视网膜脱离完全好转，病情得到了有效控制。从这个案例可以看出，对于传统药物如糖皮质激素治疗效果不佳，且可能因激素治疗导致泡状视网膜脱离的患者，调整为生物制剂（如阿达木单抗）和免疫抑制剂联合使用后，患者仍可获益，从而避免了手术的风险。
对于乙肝患者群体，在特殊情况下，如果能在规律且有效的抗病毒治疗前提下，合理使用生物制剂，也可能是临床上的更优选择之一。但需要注意的是，在用药期间应密切监测病毒的复制情况和肝功能等指标。总之，阿达木单抗对糖皮质激素疗效不佳的葡萄膜炎患者仍具有良好的疗效和安全性，在联合使用吗替麦考酚酯等传统药物的基础上，阿达木单抗的加入可使更多葡萄膜炎患者获益。
04
点评 专家
费萍
上海交通大学医学院附属新华医院
眼科 副主任医师
中华医学会儿科学分会眼科学组委员
中国医师协会眼科医师分会儿童眼健康专委会委员
中国妇幼保健协会儿童眼保健专科建设与拓展学组委员
中国女医师协会眼科学分会葡萄膜炎学组委员
上海医会眼科学专委会小儿视网膜疾病学组秘书
上海市医学会眼科专科分会青年委员会副主任委员
神经眼科及葡萄膜炎学组委员
上海市中西医结合学会眼科学分会委员
上海市免疫学会眼免疫专委会委员等职
入选2019 – 2020 亚太眼科教授协会学术发展导师计划（AAPPO）和新华医院“优秀青年医学人才”培养计划
担任《Kanski临床眼科学（第七版）》副主译
05
病例 作者
陈旭羚
福建医科大学附属第一医院
眼科 副主任医师
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