医年鉴 | 栗占国教授——2024年类风湿关节炎基础与临床研究进展

采 访 视 频

类风湿关节炎临床诊疗现状

类风湿关节炎（RA）患者的低缓解率和高致残率是国内风湿免疫领域中最突出的临床问题。从专业角度来看，我们应当致力于降低患者的致残率，通过一定时间的努力，使RA的发病率逐渐降低。由于RA是一种可以达到缓解的疾病，部分患者甚至可以实现完全缓解。目前，我们拥有多种治疗方法和药物，多数医生对这些治疗方法也有所了解。然而，仍有许多患者未能实现缓解，最终导致残疾，这是一个重大的临床问题。因此，我们需要从两方面来思考这一问题。

首先，患者需要意识到RA是可以治疗的，甚至可以实现完全缓解，至少在部分患者中是可能的。只要进行正确的用药和规范的个体化治疗，病情是可以得到完全控制的。目前，许多患者因患RA而逐渐残疾，这种观念需要改变。

其次，从医生的角度来看，许多患者未能得到有效治疗，部分原因是一些新入行的风湿免疫科医生对疾病完全缓解的可能性了解不足。RA本质上是一种自身免疫性疾病，关节病变较为突出。只要针对免疫这一核心机制来考虑用药，是可以实现较好缓解的。

近期，无论是在国际还是国内会议上，包括我自己在撰写文章时，都在强调RA患者的深度缓解不应被视为疾病好转就减少药物剂量或停药的信号。根据一些标准，类风湿患者可能在缓解70%-80%时就开始减少药物剂量，这种做法是不正确的。如果这样做，患者可能永远无法实现完全缓解。即使继续使用药物，病情仍可能停留在70%-80%的缓解水平，剩余的20%-30%未得到缓解，最终导致残疾。因此，从专业角度来看，我们必须在安全的前提下，为患者提供相对安全、合理的治疗方案。这包括疗效明确、无明显不良反应、患者可耐受，以及价格合理，使患者能够承担的个体化治疗方案。每个类风湿患者都应该有一个个体化的治疗方案，在每次就诊和随访中，患者的病情应该有所改善，直至达到最大限度的好转，甚至实现完全缓解，即没有任何关节肿胀、压痛，血沉和C反应蛋白均正常。这是国内外正在推广的标准，称为类风湿关节炎深度临床缓解（CliDR）。

作为风湿病医生，我们必须认识到RA是可以达到这种缓解状态的。一旦实现缓解，患者自然不会残疾，类风湿患者的致残率也将逐渐降低。在未来三到五年，或许稍长一点时间内，大部分患者可能得到缓解而不出现残疾，这是可期待、可实现的。据我们团队牵头在亚太地区对两千多名患者进行的调查结果显示，目前临床深度缓解的比率是17.1%，意味着已有17%的患者可以达到完全缓解。我们需继续努力，使更多患者实现更好的缓解，从而降低致残率。

采 访 视 频

达标治疗，免疫稳态至关重要

免疫稳态是风湿免疫领域中一个经常被讨论的话题，它与许多患者的疾病复发有直接关系。无论是RA、系统性红斑狼疮（SLE）、血管炎还是肌炎，许多患者在治疗后，即使有所改善或缓解，一旦减少药物剂量或停药，可能会出现复发。RA患者在停药后五年内的复发率高达50%，这一现象在部分男性患者中可能更为严重。这导致了许多自身免疫性疾病，长期无法实现缓解，患者需要频繁复诊，给家庭和社会带来了沉重的负担，患者本身也承受着巨大的痛苦。

因此，我们必须认识到临床缓解与免疫稳态之间的直接联系。从治疗策略上讲，患者不仅要实现临床缓解，还要达到免疫缓解。临床缓解指的是症状的改善，而免疫稳态则是指在临床症状消失后，免疫异常仍然存在的状态。有些患者可能在几年内都难以达到完全的免疫平衡。如果药物减量过快，巩固治疗时间不足，患者的免疫稳态就无法实现，异常逐渐明显，血液中的炎症因子和炎症细胞越来越多，最终导致复发。即使是缓解较好的患者也可能病情加重，完全缓解的患者也可能再次复发。这是临床医生和患者都应该高度重视的问题。

那么，如何实现免疫稳态？临床研究、基础研究和免疫学研究已经证明，患者在临床症状改善后，血液中的免疫状态尚未恢复正常，即未达到免疫稳态，因此必须巩固之前的治疗效果，继续缓解关节肿痛等症状，控制肾脏情况、皮疹等，并且要持续相当长的时间。例如，对于RA患者，我们要求在完全缓解后继续治疗6-12个月。有些患者可能需要更长的时间，期间可能会减少一些药物剂量，例如从两种药物减少到一种，但前提是不能出现反复复发，确保患者有较长时间稳定，才能达到免疫稳态，这时才考虑减量甚至停药。

这就引出了另一个话题：RA、SLE等自身免疫性疾病能否停药？可以肯定地说，这些疾病都可以实现停药，但必须有正确的理念，即临床缓解、免疫稳态和巩固治疗，才能考虑停药。因此，RA和SLE的治疗实际上分为三个阶段：首先是缓解，症状改善后患者能够正常工作，日常生活不受太大影响；其次是深度缓解，达到无症状状态，对于SLE可能称为完全缓解，对于RA则是最大限度地改善症状；第三阶段是持续的深度缓解，即巩固时间要足够才能考虑减量和停药。这些疾病是可以治疗的，而且预后可以是好的，关键在于信心和理念。

因此，临床医生需要从理念上意识到这些疾病可以达到良好的治疗效果，并为患者提供相应的治疗方法和方案，告知患者预后良好，以增加患者的依从性，最终实现病情完全缓解，恢复生活质量，改善预后。这是我们可以达到的目标，需要我们共同努力，为实现这一目标做出应有的贡献。

采 访 视 频

学科发展与人才培养

风湿免疫学领域，乃至任何专业领域或个人发展，都需要有高定位。简单而言，如果设定一个高目标，学科或个人全力以赴，就有可能实现这一目标。正如我在会议上所提到的，如果目标是“玉皇顶”，那么通过努力就有可能登顶；如果目标仅是“中天门”，可能就无法超越这一高度。因此，高定位是学科或个人发展的关键。学科发展应致力于成为地区或省市内最好的风湿免疫专科之一。作为医生，应努力成为该领域内最好的专科医生之一，而不仅仅是跟随学科发展的步伐。

持有“跟随”心态的年轻医生应当深思这种态度是否适宜。如果跟随得当，最多只能保持不掉队；若跟随不当，则可能落后。用英文来说，就是“follow”，始终处于跟随状态，无法站在学科的前沿。因此，必须设定一个高目标，才能促进学科或个人的良好发展。这是我要强调的第一点，即高定位的重要性。

其次，发展需要策略。对于学科而言，学科带头人应确保每个医生和科室人员发挥最大潜力，以促进团队发展。没有共同贡献的布局，学科发展将变得困难。团队发展需要良好的氛围，医生需清晰掌握常规临床诊断和治疗，并能处理疑难病例。同时，应进行学术性强的临床问题研究，为患者提供更多见解，从而对学术界做出贡献。对个人而言，策略包括合理安排工作，包括临床、学术和其他学科工作，甚至获得省部级或国家级项目以全面促进个人发展。此外，作为科主任或学科带头人，应支持学科发展，满足不同医生的需求，为他们提供发展方向。每个医生都应有自己的专业方向，以人为中心的发展策略应包括前景、个人收益和团队支持，三者缺一不可。

在方法上，每位医生都应有明确的工作目标和课题，采用策略性的方法以提高效率。例如，在临床上，应有清晰的诊断思路，注重疑难重症病例的积累。具备这些能力，医生就能进行准确的实验室分析，积累经验，成为优秀的临床医生。医生还应识别患者的需求，站在患者角度思考诊断和治疗。面对病情严重的患者，医生应感到内疚或惭愧，并思考如何实现早期诊断和治疗。这需要医生进行自我反思和研究，以改善诊断和治疗方法。总之，从对疾病有深刻理解并寻求解决问题的方法，可以引出具体的路径和手段。例如，可能需要上级医生的支持进行会诊。如果医生没有解决问题的思路，患者可能无法得到良好的诊断和治疗，从而带来相应的问题。因此，只要有策略和意识，就会有相应的方法和对策。

作为医生，我一直遵循的信条是这一生不负患者。对于资深医生而言，还应不负学生，作为教师或导师，这是成为合格临床医生的重要标准。

专 家 简 介

•