类风湿关节炎是一种全身性自身免疫性疾病，其特征包括慢性炎症、异常免疫反应及滑膜增生，此疾病危害严重，致残率高。发热是类风湿关节炎常见的临床症状之一，表现为长期且不规则的发热。部分患者因发热严重且持续时间长，使得发热成为比关节疼痛更为显著的临床表现。关节疼痛往往随发热而加重，严重时疼痛难忍。若发热问题不能得到有效解决，疼痛控制也将变得极为困难，这无疑为临床治疗增添了额外的挑战。
本期，河南省洛阳正骨医院风湿病科靳东亮医生将为我们分享1例类风湿关节炎伴发热的诊疗过程，欢迎大家一起探讨学习。
01
病例病史及治疗经过
病例基本情况
女，61岁
主诉：
多关节肿痛伴低热21年，加重3月
病史资料
现病史：21年前，无明显诱因出现双手指间关节、双腕、双膝肿痛，伴无诱因低热、最高达38.0℃，来我科就诊，完善检查后诊断为“类风湿关节炎”，予“来氟米特片、甲氨蝶呤片、双氯芬酸钠缓释胶囊”治疗，体温正常，关节肿痛减轻。后患者因不良反应停服来氟米特片，继续口服甲氨蝶呤片及中成药，未规律复诊。此后，患者关节肿痛反复发作，间断低热、最高37.3℃。因发热症状，前往他院就诊，经完善感染相关指标（具体不详）及骨髓穿刺等检查，未明确发热原因。近20年，患者间断晨起发热，最高37.5℃，口服双氯芬酸钠缓释胶囊或甲泼尼龙片后，体温可降至正常，2-3日后再次发热。患者间断服用双氯芬酸钠缓释胶囊或甲泼尼龙片控制体温。患者渐出现双手尺偏、双手鹅颈样畸形、双足畸形，双髋间隙明显变窄。3个月前，患者无明显诱因左膝关节肿痛明显加重，双腕、双手掌指关节、近端指间关节肿痛，颈肩部及双髋关节疼痛，伴有发热，体温为37.5℃，遂于我科就诊，门诊以“类风湿关节炎、发热查因”为由收住入院。
既往史：双侧股骨头坏死病史14年，现拄拐辅助行走。
过敏史：患者否认有过敏史。
个人史：患者出生于原籍，无疫水接触史及毒物接触史。
家族史：无相关疾病家族史。
入院检查
专科检查：
T 37.2℃、P 78次/分、SpO2：98%、R 18次/分、BP 137/76mmHg、Ht 173cm、Wt 72kg
心肺腹检查：心肺腹均未见明显异常。
脊柱及四肢检查：双手呈现尺偏及鹅颈样畸形，双足畸形。双手握拳动作困难，双手MCP及PIP 2-5压痛，伴有梭形肿胀。双腕关节肿胀且有压痛，掌曲活动度近45°，背伸活动度近30°。双膝关节肿胀、压痛，浮髌试验阳性，可触及骨摩擦感。双侧髋关节“4”字试验均为阳性。双髋关节屈曲达90°，内收10°，外展20°，内旋10°，外旋5°。四肢余关节活动自如，功能正常。四肢肌力及肌张力均正常。
甲状腺及淋巴结检查：甲状腺及淋巴结均未触及肿大及结节。
神经系统检查：未见明显异常。
实验室检查：
尿常规、粪常规及潜血试验、生化检查、甲功三项、传染病检测、肿瘤标志物筛查、结核感染T细胞检测、微生物及病毒检测、降钙素原定量检测、布氏杆菌抗体检测结果处于正常范围，未见明显异常。
血常规：PLT 387×109/L，偏高；HB 110g/L，偏低；其余指标均正常。
ESR 120mm/H，CRP 77.7mg/L，均偏高；RF 5.1 IU/ml，处于正常范围；CCP 101U/ml，偏高。
免疫球蛋白及补体检测：IgG 28.6g/L，C3 1.87g/L，均偏高；其余指标正常。
凝血功能检测：PT 12.00秒，APTT 33.60秒， TT 16.40秒，INR 1.06，均处于正常范围；FIB 6.37g/L， D-二聚体14.69mg/L，均偏高。
血清蛋白电泳：γ球蛋白27.9%，高于正常范围（8%-15.8%）；白蛋白/球蛋白0.89，低于正常范围（1.49-2.62）；白蛋白 47.0%，低于正常范围（59.8%-72.4%）；其余指标正常，未发现M蛋白。
ANA 1:100 ，核均质型；ENA阴性。
p-ANCA阳性，c-ANCA阴性。
辅助检查
左膝关节及周围软组织超声：左膝关节积液并伴有滑膜增生(积液III级、滑膜III级、血流III级)；左膝股骨内、外侧髁及胫骨平台处骨质不规则，考虑骨侵蚀(III级)；左膝关节髌上囊内可见游离体，左膝股骨髁间软骨厚度不均匀，存在变薄现象。
双侧下肢动、静脉超声多普勒检查：双下肢动脉硬化。
腹部超声：肝脏存在多发囊肿。
影像学检查
骨密度检测：左侧股骨颈及左髋关节区域均存在重度骨质疏松；腰椎骨骨量减少。
骨盆正位片：提示双侧股骨头坏死、右侧较重。
双手正位片：可见双腕关节间隙、多个双手掌指关节及近端指间关节间隙变窄，关节面破坏。
左膝正侧位片：可见关节间隙变窄、关节面破坏。
肺部CT：未见明显异常。
入院诊断
类风湿关节炎
重度骨质疏松
股骨头坏死
治疗经过
初始治疗：甲泼尼龙针（40mg qd）、甲氨蝶呤片（10mg qw），雷公藤多苷片（20mg bid）、托法替布片（5mg bid）、骨化三醇软胶囊、碳酸钙D3片、地舒单抗针、左氧氟沙星针（0.5g qd）、依诺肝素针（1支 qd）。
治疗5天后：患者自述关节肿痛缓解了50%，晨起体温最高为37.0℃。此时，患者拒绝继续使用甲泼尼龙针，仍继续口服双氯芬酸钠缓释胶囊。
治疗10天后：患者关节肿痛症状逐渐加重，仍间断低热（37.5℃）。托法替布已应用10天，但疗效不佳。与患者沟通后，决定改用TNFi进行治疗。
最终治疗方案：双氯芬酸钠缓释胶囊（50mg bid）、阿达木单抗针（400mg q2w）、甲氨蝶呤片（10mg qw）、雷公藤多苷片（20mg bid）、叶酸片、骨化三醇软胶囊、碳酸钙D3片、地舒单抗针。
随访情况
治疗后，患者的ESR及CRP水平呈现明显下降的趋势，同时，患者的关节肿痛症状也明显减轻，且未出现发热情况。
02
总结 体会
患者疾病教育至关重要，未及时加用慢作用抗风湿药可能会导致关节畸形的风险增加。
对于初始使用TNFi或JAKi治疗无应答或低应答的患者，转换为另一种药物后，部分患者仍然能够从治疗中获益。
03
专家 点评
该病例患者由于早期未规范使用抗风湿药物，导致出现了严重的关节损伤，并且这种损伤与后续持续的高炎症状态密切相关，为治疗增加了难度。类风湿关节炎的治疗应抓住早期治疗的窗口，特别是在发病的前6个月，进行规范有力的治疗，往往能为患者带来长期且深远的获益。
该病例也提示我们，当类风湿关节炎患者对当前治疗方案应答不佳时，切换为作用机制不同的药物是必要的，这通常也能使患者获益。这也是为什么随着时代的发展，“难治性类风湿关节炎”的定义和内涵在不断演变的重要原因。
04
点评 专家
李成荫
重庆市中医院
主任医师
风湿免疫科负责人
中国中西医结合学会风湿类疾病专委会委员
重庆市中医药学会风湿病专委会副主任委员
重庆市中西医结合学会风湿病专委会副主任委员
重庆市中医药行业学会中医风湿专委会主任委员
第四批重庆市学术技术带头人后备人选
重庆市中青年医学高端人才工作室领衔专家
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病例 作者
靳东亮
河南省洛阳正骨医院
风湿病科 主治医师
河南省医学科普学会风湿病专业委员
中国民族医药学会风湿病分会理事
