类风湿关节炎(RA)是一种慢性、高致残性的自身免疫性疾病，其临床表现为关节肿胀和压痛，这些症状通常可以通过体格检查来确定。对于体征不明显的患者，影像学检查则有助于进一步诊断。RA最常累及的关节是手部、腕部和足部的小关节，但非典型表现也可能仅累及大关节，如膝关节。类风湿关节炎导致的关节变形及其他并发症会严重影响患者的寿命和生活质量，因此，早期识别、早期诊断对RA的及时治疗至关重要。
本期，华北理工大学附属医院杨文浩医生将为我们分享1例类风湿关节炎的诊疗过程，欢迎大家一起探讨学习。
01
病例病史及治疗经过
病例基本情况
女，52岁
主诉：
多关节肿痛4月、发热1月，右髋部疼痛1周
病史资料
现病史：患者于2024年3月劳累后首次出现左膝关节包块伴左膝关节隐痛不适，查膝关节核磁提示积液，抽取10ml清亮积液后症状好转。2024年6月，劳累后出现发热，体温最高达38.5℃，左膝关节肿痛较前明显加重，行关节腔穿刺抽取70ml浑浊关节积液（未行化验检查），并予关节腔注射曲安奈德治疗，体温恢复正常。一周后，患者再次接受关节腔注射曲安奈德，症状明显改善。2024年6月底，患者右膝关节胀痛不适，无肿胀，查核磁示双膝关节积液，休息后症状缓解。2024年7月下旬，劳累后出现右髋关节及右侧腹股沟区疼痛，伴发热，体温37.5℃左右，核磁示右髋关节积液。自行服用“布洛芬”治疗，效果欠佳。
既往史：过敏性哮喘病史，否认患有高血压、糖尿病、冠心病。
过敏史：对“青霉素、海鲜”过敏。
入院检查
专科检查：
体温：36.1℃，脉搏：112次/分，呼吸：20次/分，血压：130/97mmHg 。
神志清晰，语言流利。双肺呼吸音清晰，末闻及湿性啰音。心律齐，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。右髋部轻度叩击痛，“4”字试验呈阳性。双膝关节无明显肿胀及压痛，周身余关节无肿胀及压痛，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力均正常，病理征未引出。
实验室检查：
C反应蛋白 ：44.3mg/L，
RF＜20IU/mL
免疫球蛋白G：17.90g/L
抗核抗体ANA：弱阳性
血沉：80mm/h
抗CCP抗体：497.11RU/ml（首次检测）；1107RU/ml（第二次检测）
抗MCV抗体：86.74RU/ml
谷丙转氨酶：61U/L
便常规：潜血弱阳性
外周血HLA-B27检测、血常规、尿常规、凝血系列检查结果均处于正常范围，未见明显异常
辅助检查
心电图：正常
双膝关节超声：左膝关节积液伴滑膜增生，左侧腘窝囊肿可能，右膝髌上囊积液
影像学检查
全身骨显象：右侧髋关节及左侧膝关节存在局限性骨盐代谢异常旺盛，考虑为良性病变。
入院诊断
类风湿关节炎
治疗经过
根据患者的疾病情况，采取治疗方案为甲氨蝶呤7.5mg，口服，每周一次；阿达木单抗40mg，皮下注射，每两周一次
随访情况
应用TNF-α抑制剂后，血清炎症指标较前明显下降
02
总结 体会
临床上，对于首次因大关节肿痛就诊而无明显小关节症状的患者，仍应考虑存在类风湿关节炎（RA）的可能性。总结大关节起病的RA的发病特点，对于早期明确诊断以及评估RA患者的远期预后具有积极意义。
对于怀疑患有RA的患者，应注意进行抗CCP抗体以及抗MCV抗体的联合检测，以提高RA的早期诊断率，避免漏诊和误诊，从而及时规范治疗，减轻患者的痛苦。
膝关节损害对患者生活质量的影响最为严重。膝关节病变处于疾病的早期还是晚期，将对患者的临床治疗方案选择和预后情况评估具有重要意义。
合理使用生物制剂可降低疾病活动度并改善患者预后。
03
专家 点评
该病例患者为52岁女性，起病于膝关节肿痛、发热，症状反复发作并逐渐累及髋关节。病初虽进行了关节积液抽吸，但未能明确关节疾病的性质。入院后，经完善血清抗CCP抗体、抗MCV抗体、ESR、CRP、抗核抗体ANA等实验室检查，以及膝关节超声、全身骨扫描等影像学检查，未发现明确感染性关节炎证据，同时排除了其他风湿性疾病导致的关节炎，最终诊断为类风湿关节炎。
患者病程迁延，以下肢大关节症状尤为明显，关节肿痛发作时多伴有发热。因关节MRI提示关节腔积液，曾局部抽取关节液并应用糖皮质激素治疗，虽可获得短期缓解，但关节疼痛及发热症状仍有反复，非甾体抗炎药治疗效果不佳。
患者入院后，经过详尽检查，排除了感染性关节炎、脊柱关节炎、反应性关节炎、骨关节炎等以大关节受累为主的关节炎疾病，明确了类风湿关节炎的诊断。同时，针对患者的病情活动度及预后不良因素，制定了规范的治疗策略。应用甲氨蝶呤及阿达木单抗治疗后，患者关节肿痛症状缓解，炎症指标显著下降，发热症状缓解，取得了良好的治疗效果。
类风湿关节炎通常表现为累及外周、多个小关节的慢性关节炎，临床上多数病例以手、腕关节肿痛起病，而以膝关节首发的病例相对较少。本例患者起病于单个膝关节肿痛、发热，进展后仍以大关节肿痛为主要表现。如何早期识别、早期诊断是该病例诊治的关键。患者就诊后，医生通过联合检测抗CCP抗体、抗MCV抗体，结合超声及MRI的影像表现以及炎症指标的异常，做出了类风湿关节炎的诊断，并对以膝关节起病的类风湿预后进行了评估，给予了积极治疗，取得了良好的诊治效果。该诊断及治疗流程值得借鉴。
04
点评 专家
王立东
承德市中心医院
风湿免疫科 主任
河北省医学会风湿免疫学分会常务委员
河北省医师协会风湿免疫学分会常委
河北省药学会风湿免疫学分会委员
河北省女医师协会风湿免疫分会常委
承德市医学会风湿免疫学分会主任委员
05
病例 作者
杨文浩
华北理工大学附属医院
风湿免疫科 副主任
河北省中西医结合学会风湿免疫专委会委员
海协会风湿病学分会银屑病关节炎学组委员
河北省中西医结合学会骨质疏松分会委员
河北省三三三人才
唐山市凤凰英才
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