病程2年的皮肤“炎性”包块

柯蕊  西安交通大学第二附属医院

        华山抗生素研究所培元学员

郝敏、苏佳纯、袁瑾懿  华山医院抗生素研究所

1. 一般情况：石X，男性，40岁，生于山西，目前于新疆某油田从事文职工作

2. 主诉：发现左手肿块2年，加重伴活动受限8月

3. 现病史：

2021年11月发现左手腕掌侧小肿块，质软，无压痛，未予重视。

2023年2月肿块逐渐增大，质硬，并出现左手肿胀伴活动受限，伴触痛，无发热，就诊当地医院考虑“腱鞘炎”，未予特殊治疗。

2023年4月因上述症状加重，伴咳嗽、咳痰、气短，就诊山西某医院，行手掌MRI：左手拇长屈及第三指深屈肌腱损伤，左手腕掌侧及手掌软组织肿胀。双手CT：左手尺桡骨近端、部分掌骨及指骨结核，左侧腕关节腔内积液。胸部CT：双侧液气胸并部分局限性肺不张，右肺上叶淡薄小斑片影。血T-SPOT阳性。考虑诊断：左腕关节、左手腱鞘、左手指骨掌骨结核，液气胸，双侧结核性胸膜炎可能，给予异烟肼 0.3g qd、利福平 0.45g qd、乙胺丁醇 0.75g qd、吡嗪酰胺 0.5g tid抗结核治疗16天。

2023年5月就诊山西另一医院，行左腕MRI：左腕关节弥漫高信号影。于2023-5-23在全麻下行左腕滑膜炎病灶清除+肌腱探查修复术，左腕滑膜病理：局灶滑膜上皮轻度增生，淋巴细胞、浆细胞为主炎细胞浸润，考虑慢性滑膜炎，未予抗感染治疗。

2023年8月因左手活动困难、压痛明显，伴胸闷、气短，就诊新疆某医院，行胸部CT：双侧气胸，于2023-8-21在全麻下行胸腔镜下肺大泡切除术+左手清创缝合术，肺组织病理：符合肺大泡。左手坏死组织：符合炎性改变。左手分泌物送检X-PERT阴性，培养示凝固酶阴性葡萄球菌，术后予头孢呋辛抗感染治疗10余天。

患者左手的肿胀及活动受限未见好转，为进一步诊治前来我院。

4.既往史：既往体健，否认慢性疾病史，否认肝炎、结核病史。

5.手术史：2023-5-23   左腕结核性滑膜炎病灶清除+肌腱探查修复术

2023-7-13胸腔镜下肺大泡切除术

2023-8-21胸腔镜下肺大泡切除术+左手清创缝合术

6.个人史、家族史、婚育史：无特殊。

1.体格检查

T:35.7℃，P:93次/分，R:18次/分，BP:108/73mmHg。H：170cm，W：56Kg。左手掌术后疤痕，局部瘢痕组织增生挛缩，表面痂皮残留，局部少量渗出。左手腕及手部压痛明显，皮温不高，触韧，皮肤感觉刺痛过敏（图1）。左手各指、腕关节运动受限。余查体无特殊。

            图1 左手腕部及手掌皮肤表现

2.入院后化验和检查

化验：

感染相关：WBC 5.98x10⁹/L, N% 70.2%，CRP<0.50mg/L，血沉 8mm/h，PCT 0.04ng/mL，血G试验、GM试验、隐球菌抗原乳胶凝集试验、HIV、TP、T-SPOT（-），分泌物 X-PERT、涂片及培养（-）；

肿瘤、免疫相关：肿瘤标志物：胃泌素释放肽前体 101.0pg/mL↑，淋巴细胞：T淋巴细胞绝对值 713ce11s/μL↓，Th淋巴细胞绝对值 314ce11s/μL↓，余肿瘤标志物、免疫球蛋白、补体、自身抗体、ANCA、抗CCP、抗心磷脂抗体（-）；

其他：尿常规：红细胞计数 84.6/μL↑（均一性），潜血 2+，粪常规、肝肾功、电解质、DIC、心肌标志物、血脂、血糖未见异常。

检查：

左手MR增强：左腕及左掌指骨周围软组织多发肿胀伴环状强化（如红色星号标示），结合临床考虑感染可能；左手第4、5掌骨基底部、左腕豆状骨、头状骨、钩骨骨髓水肿可能（如白色星号标示）；左腕关节滑膜反应（图2）。

             图2 左手MR增强影像

B超：左手腕部皮下软组织内可见19*14*11mm囊实性混合回声区，形态尚规则，边界欠清，实质部分见少量血流信号。左手掌部皮下软组织增厚，内部回声分布欠均匀，未见异常占位性回声。另见左腋下肿大淋巴结，余淋巴结未见肿大，上肢血管、腹部、心脏彩超未见异常。

胸部CT：两肺上叶及左肺下叶慢性炎症及后遗灶可能，左肺下叶少许炎性病变，两肺多枚磨玻璃结节（如黑色箭头标示），两肺散在肺大泡，肺气囊（如红色箭头标示）（图3）。

                 图3 胸部CT影像

3.病例特点

（1）中青年男性，既往体健

（2）慢性病程，病灶迁延不愈，全身炎症反应表现少

（3）炎症指标不高，病原学检查阴性

（4）抗细菌、抗结核（16天）疗效不佳

（5）反复气胸、胸腔积液，左侧腋窝淋巴结肿大

4.初步诊断和鉴别诊断：

（1）左手皮肤软组织感染：患者既往体健，有多次手术史，不排除手术操作后的感染，而且影像提示软组织肿胀、骨髓水肿，未见骨质破坏，T-SPOT曾阳性，病理提示炎性病变，既往抗感染治疗不正规，可能导致病灶迁延不愈。考虑感染性疾病可能大，病原学鉴别诊断：

结核分枝杆菌：皮肤结核仅为肺外结核1%-2%，根据机体免疫力、结核分枝杆菌的毒力和入侵途径的不同，将皮肤结核分为四型：外源性接种、内源性扩散、血源性播散、结核疹。皮肤表现形式多样，无痛性结节、溃疡、丘疹、斑块、坏死等。患者曾经T-SPOT阳性，外院曾短期给予抗结核治疗，虽疗效不佳，但结核感染不能排除，进一步可再送X-PERT、NGS及病理明确。

非结核分枝杆菌（NTM）：皮肤NTM感染最常见的为偶发、脓肿、海、龟、溃疡分枝杆菌，多见于外伤及手术操作后，其皮肤表现形式具有多形性，多表现为缓慢生长的硬结节逐步形成溃疡，病灶多无疼痛，慢性病程，一般无全身炎症表现，可见区域淋巴结肿大。对于皮肤病灶迁延不愈、抗生素治疗效果欠佳的慢性皮肤感染需警惕NTM的可能，尤其是该患者有多次手术史，病灶迁延不愈，全身表现少，考虑NTM感染的可能大。

放线菌属：皮肤放线菌病是一种慢性、渐进性、化脓性、肉芽肿性感染，主要侵犯头颈部、胸腹部，四肢皮肤受累少见，典型的感染表现为以局部扩散，多发脓肿和窦道瘘管为特征，瘘管排出硫磺颗粒有诊断价值。该患者未见脓肿、瘘管窦道形成以及硫磺颗粒排出，放线菌感染可能性小。

诺卡菌属：原发性皮肤诺卡菌病在免疫功能正常的个体常见，诺卡菌由创伤部位直接侵入皮肤造成感染。皮肤诺卡菌病好发于手和足，以无痛性结节伴肿胀，可破溃形成瘘道为特点。一般为慢性病程，迁延不愈。该患者虽然有左手无痛性结节伴肿胀，但未见明显脓肿及瘘管窦道形成，可能性小。

真菌：引起皮肤及软组织慢性感染的真菌有暗色真菌和孢子丝菌，可引起着色芽生菌和孢子丝菌病。呈慢性病程，发展缓慢，最常见于四肢远端。着色芽生菌病多表现为增生性结节，疣状或乳头瘤样斑块。孢子丝菌病皮肤可表现为丘疹、脓疱、浸润性斑块、皮下结节、脓肿、溃疡等。患者未见免疫功能异常，前期真菌相关检查及培养未见异常，可能性小。

（2）非感染性疾病：虽然患者前期多次病理未见肿瘤及肉芽肿证据，但是病史长，炎性反应表现少，病原学检查阴性，抗感染治疗不佳。如皮肤的良恶性肿瘤，以及自身免疫性疾病累及皮肤、结节病，仍需警惕它们的可能性，入院后需送病理以明确。

综合上述分析，更倾向于感染性疾病，且感染NTM的可能性大。初步治疗方案给予：阿奇霉素口服、阿米卡星及头孢美唑静滴抗感染治疗。但患者手部肿胀及疼痛未见好转。

请手外科会诊，建议手术探查、松解、清创，同时送病理及微生物相关检查。

2023-10-3于全麻下行左上肢手部肌腱粘连松解术+正中神经松解术+尺神经松解术+筋膜病损切除术。术中见前臂各组织均埋于致密病变组织内（图4）。

图4  左上肢手部肌腱粘连松解术+正中神经松解术+尺神经松解术+筋膜病损切除术术中所见

手组织病原体mNGS（-）；病理：（左手）上皮样肉瘤。免疫组化结果：①Ki67(10%+)，SMA(血管+)，CD34(血管+)，β-cat(-)，CD68(+)；②CD34(+)，STAT6(-)，SMA(+)，ALK(-)，Ki67(30%+)，S100(-)，INl-1(-)，b-catenin(-)，CK(+)；特殊染色结果：特染PAS(-)，银染(-)，抗酸(-)。

进一步完善PET-CT：1.左手上皮样肉瘤术后，术区不均质密度影，FDG代谢不均匀增高（SUVmax=7.2），左侧锁骨上、腋窝淋巴结转移不除外（SUVmax=3.2）；2.双肺慢性炎症（SUVmax=2.3）。

修正诊断：左手上皮样肉瘤

出院随访：至复旦大学附属肿瘤医院，经该院多学科讨论，行截肢（至上臂中端）+腋窝淋巴结清扫术，未行辅助治疗。截止本文撰写时，术后无瘤状态。

1、对于长期反复、迁延不愈的慢性皮肤软组织肿块，应考虑是否存在特殊的、低毒力病原体感染，同时务必警惕非感染性疾病。

2、皮肤病变，尤其长病程疾病，病理检查非常重要，不仅可帮助我们进行感染与非感染性疾病的鉴别，而且可以做特殊染色和二代测序检测可能的病原体。病理标本需取材充足、到位，若病变高度可疑，建议重复取材。不同医院的病理科侧重专长（如病原学、肿瘤、风湿免疫）不同，既往病理切片亦可送具相应特长医院进行病理会诊。

3、尽管病情复杂，感染与非感染性疾病难以鉴别，但我们仍应抽丝剥茧，尽量用一元论来解释。上皮样肉瘤容易发生淋巴结和远处转移，最常见的远处转移部位为肺，可以表现为双肺结节、气胸、胸腔积液、双肺囊泡等，易误诊。如本病例患者既往无肺大泡及气胸病史，但是近一年余反复发生气胸，可能也是上皮样肉瘤肺转移所致。

上皮样肉瘤(epithelioid sarcoma，ES)是一种少见的、高级别、高侵袭性的软组织肉瘤，在软组织肉瘤中发生率<1％，局部生长相对缓慢，但易发生淋巴结和远处转移，5年生存率约40-70％，预后不佳因素：近端、男性、大小>5cm，位于深部软组织。

临床表现及分型：

根据肿瘤发生部位的不同分为近端型和远端型。近端型与远端型（经典型）在组织学特征和生物学行为等方面有着很大的差异。远端型上皮样肉瘤好发于中青年，年龄多为10-35岁。主要发病部位在四肢，以手部或前臂最多见，其次为膝关节周围、臀、下肢或足部。临床表现表现为无痛性缓慢生长的单发质硬结，周围皮肤多无红肿、瘙痒，主要位于真皮、皮下组织或深部软组织，结节表面可出现破溃、出血和坏死。可与肌腱、神经或骨膜粘连，延神经束或血管生长和浸润，引起疼痛或压迫症状。近端型上皮样肉瘤多见于中老年，主要发病部位在头颈部、骨盆、会阴、外生殖器及躯干，通常表现为深部多发的软组织肿块，体积较大可引起压迫症状，可侵犯深部组织，当侵蚀淋巴管或血管时，可引起远隔淋巴结或肺转移。对比远端型上皮样肉瘤，近端型侵袭性更强，恶性程度更高，更易早期复发和转移。

诊断依据：

影像学：上皮样肉瘤的影像缺乏特征性，超声常见为低回声团块，边界常不清，形态常不规则，内部回声不均匀，常伴液化，偶有钙化，血流信号丰富。CT：可见等或稍低密度肿块，呈分叶状、结节状，伴中心液化坏死，与周围组织分界不清，增强后呈不均匀强化，研究报道上皮样肉瘤极少有骨质破坏。MRI可清楚的显示肿块与周围软组织的关系，TIWI、T2WI均可见等信号或稍高信号，与周围组织分界不清，增强扫描后见不均匀强化。PET-CT有助于确定疾病临床分期、检测是否复发、疾病治疗反应和预后的监测。

病理是诊断上皮样肉瘤的金标准，可见肿瘤细胞呈多结节状生长、细胞呈上皮样分化、中心性坏死和肉芽肿形成等。免疫组化指标SMARCB1/INI1表达缺失见于95%的上皮样肉瘤，是诊断的有力证据。

肿瘤标记物CA125：研究发现上皮样肉瘤患者血液CA125 水平明显升高，且CA125 水平的升高与疾病进展明显相关，检测CA125对上皮样肉瘤的诊断和疾病监测有重要价值。

治疗方案：

广泛手术是上皮样肉瘤的首选治疗方法，但是术后仍有较高的复发率。肿瘤出现复发，再次手术切除仍然是行之有效的治疗方法。对于不可切除的晚期局限或转移性上皮样肉瘤，蒽环类单用或联合异环磷酰胺，吉西他滨联合多西他赛的化疗，有利于减轻症状、延迟生存期和提高生活质量。对于手术边界难以保证或不可切除的上皮样肉瘤，可考虑进行放疗作为辅助治疗手段。靶向治疗：他泽司他为甲基转移酶抑制剂，2020年在美国获批已用于治疗不符合完全切除条件的转移性或局部晚期上皮样肉瘤的成人及16岁及以上的儿童患者。其他在研的靶向药物还有血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂、mTOR抑制剂等。

参考文献

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5.Gounder M, Schöffski P, Jones RL, et al. Tazemetostat in advanced epithelioid sarcoma with loss of INI1/SMARCB1: an international, open-label, phase 2 basket study. Lancet Oncol. 2020, 21(11):1423-1432.