陈昕芳 昆山市中医医院肺病科 华山培元学员
巨默涵 王明华 华山医院抗生素研究所
1.患者，男性，55岁，职业：退休。
2.主诉：发热伴咳嗽10天
3.现病史：患者2022.12.25起无明显诱因下出现发热畏寒寒战，Tmax39.5℃，有咳嗽咳痰，痰白，伴有胸闷气短，乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌胸痛，无腹痛腹泻等。患者自服“泰诺、布洛芬、头孢”等药物（具体不详）后体温控制欠佳。2022.12.30起患者出现痰中带血，每日2-3口，咳嗽时感两侧胁肋部疼痛不适，当日自测新冠抗原阴性，遂于2023.1.3收入我科病房。患病以来患者精神可，胃纳较差、睡眠正常，大小便正常，无体重明显下降。
4.既往史：否认乙肝结核病史，2021.11诊断为喉恶性肿瘤，行手术+化疗治疗（目前已结束疗程），2022.3于外院行气管切开，目前气管切开状态。有高血压病史7年，平日服用“苯磺酸氨氯地平片 1# qd”降压，血压控制良好。有吸烟史40年，平均20支／日，已戒烟1年。有饮酒史40年，平均250克／日（白酒为主），已戒酒1年。
1.体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：14次/分，BP：125/75mmHg，指末氧饱和度95%（不吸氧）。神清，气管切开状态，金属套管在位，局部切口干燥；胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音稍低，两下肺可闻及湿啰音，右下肺尤甚。心瓣膜区未闻及明显杂音，心律齐。腹软，无压痛，双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
2.辅助检查及实验室检查：
血常规：白细胞计数：4.58x109/L，中性粒细胞百分比：72.5%；
血气分析：PH：7.414,pO2：70.65mmHg↓,氧饱和度：94.1%↓（不吸氧状态下，换算氧合指数336）
新型冠状病毒核酸检测：阳性(Positive)，CT值28
CRP：50.5mg/L；ESR：42mm/h；PCT：0.09ng/ml；IL-6：81.2pg/ml
血培养（-）；抗HIV（-）；G试验（-）；GM（-）；乳胶凝集试验试验（-）；血T-spot（-）；血CMV/EBV（-）；寄生虫抗体（-）；X-pert（-）
肝肾功能电解质、PROBNP、甲状腺功能、血/尿免疫固定电泳等检查未见明显异常；
风湿免疫抗体：ANA阳性，滴度1:100，余未见明显异常；
肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段(CY211)：7.15ng/ml↑,鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)：7.25ng/ml↑，余未见明显异常；
颈部+浅表淋巴结+腹部+泌尿系超声：颈部遮挡，甲状腺显示不清。双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结及异常包块。胆囊切除。右肾结石，右肾囊肿。肝、胰、脾、左肾、膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。
心超：静息状态下经胸超声心动图未见明显异常
胸部CT：双肺炎症（图1）
图1：患者2023.1.3肺部CT
3.初步诊断：
新型冠状病毒感染；病毒性肺炎；喉恶性肿瘤术后；高血压
4.鉴别诊断：
感染性疾病：某些非典型病原体（支原体、衣原体）、真菌（耶氏肺孢子菌）、结核、寄生虫感染也可引起肺炎，但患者本次入院后新冠核酸阳性，且呼吸道症状以及胸部影像学表现符合病毒性肺炎特点，完善G试验、GM试验、T-spot试验、寄生虫抗体等检查皆为阴性，目前仍优先考虑病毒性肺炎。
肿瘤性疾病：患者老年男性，既往有喉癌病史，本次以发热咳嗽伴痰中带血起病，且肿瘤标志物CY211，SCC升高，需考虑肿瘤性疾病可能，但患者新冠核酸检测阳性，且胸部影像学表现仍以双下肺，胸膜下斑片状磨玻璃影变化为主要特点，与常见的原发/继发性肺癌影像学特点并不符合，必要时可行支气管镜/肺活检等检查明确疾病性质。
风湿免疫性疾病：患者入院后查ANA抗体阳性，CRP，ESR水平升高，风湿免疫性疾病如系统性血管炎，类风湿性关节炎等疾病亦可累肺部呈现出间质性变化，但患者PR3/MPO抗体及类风湿因子等检查阴性，必要时可行支气管镜/肺活检等检查明确疾病性质。
图2：患者2023.1.14肺部CT
图3：患者加用哌拉西林/他唑巴坦及激素后体温变化趋势
出院后5天患者再度出现发热伴畏寒寒战，Tmax38.4℃，有咳嗽咳痰，患者自行加用地塞米松0.75mg qd口服后体温仍控制不佳，遂于2023.1.30再次收入我科病房。查体：心、肺、腹均未见明显异常，气管切开状态，切口未见明显红肿及脓性分泌物。查血常规：白细胞计数：6.15x109/L, ,成熟中性粒细胞：67.1%。查C-反应蛋白：38.81mg/L↑,血沉：44mm/h↑；复查新冠核酸阴性，复查G试验，GM试验等检查亦阴性。复查胸部CT见两肺少许散在炎症（图4）
图4:2023.1.30肺部CT
鉴于患者新冠病毒核酸转阴后仍有反复发热，体温最高超过38.3℃，迁延超过3周，符合发热待查诊断标准，需做如下考虑：
新冠感染相关因素：患者胸部影像学表现仍可见双肺磨玻璃影，但既往曾有肿瘤病史行化疗，是否可能为宿主免疫抑制状态导致病毒清除较慢而引起的持续感染？而治疗新冠时使用激素可能会引起继发的机会性病原体造成的感染，包括细菌、真菌、结核等感染，但患者本次复查G/GM/T-spot试验等检查仍为阴性，可多次送痰病原学排除为少见病原体或耐药病原体引起的感染，必要时完善支气管镜检查送检BALF病原学及NGS检测。此外，也有患者在新冠病毒感染后期出现成人多系统炎症综合征(MIS-A)，亦有发热、炎症指标升高等临床表现，但出现MIS-A的患者往往会有其他系统累及的临床表现如神经系统受累、心力衰竭等。
非新冠感染相关因素：患者既往有肿瘤病史，且有反复咳嗽症状，不能仅关注于肺部病变，亦需要排除咽喉部的局部复发转移可能。此外，此前激素的使用可能会引起内分泌激素水平的紊乱，需完善性激素，ACTH等相关检查。另，患者反复发热，需排除感染性心内膜炎可能。
图5：患者再度入院后体温变化趋势
图6：支气管镜下见气管食管瘘
遂修正患者诊断为：气管食管瘘；肺部感染；喉癌术后；高血压
2.本病例中患者曾因喉癌行手术+化疗治疗，长期处于气切留置金属套管状态，而气切本身就是引起气管食管瘘的危险因素，对于反复发生肺部感染的患者，筛选危险因素找到感染的“源头”十分重要。
2022年底至2023年初时，新冠病毒感染肆虐，各个医院急诊、病房均挤满了新冠病毒感染者，人均医疗资源紧缺，此时，发热伴新冠核酸阳性患者均第一时间诊断为新冠病毒感染并按此治疗。但发热是否仅仅是新冠感染的症状，一元论还是二元论解释患者病情仍是医务人员需要鉴别诊断的。该患者病程较长，反复发热、痰中带血，与典型新冠肺炎表现有所不同，无疑需要引起警惕，后续通过系统检查发现了较为隐匿的病灶，最终彻底解决了患者的问题。该病例提示我们，不要局限于已有的诊断，出现不典型的临床表现时，应追问背后的真相，直到取得满意的答案为止。
气管食管瘘（tracheoesophageal fistula，TEF）是指气管和食管之间的病理性交通。由于病因较多，在临床工作中并不罕见。该病能够引起严重的并发症，进展迅速，患者可在短期内死亡。气管食管瘘一般分为先天性和继发性，先天性气管食管瘘多伴有食管闭锁，而继发性气管食管瘘则多由于创伤、甲状腺/食管肿瘤以及医源性损伤造成[1]（图7）
图7：气管食管瘘的病因及分类
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