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摘译：李思泽
审校：徐 溯
革兰阴性菌血流感染（gram-negative bloodstream infection, GNBSI）在儿童高发且致死率高。随着抗菌药物耐药（antimicrobial resistance, AMR）负担的加重，儿童、尤其是新生儿的GNBSI管理面临着更加严峻的挑战。目前针对儿童GNBSI的系统性研究相对较少，且尚未有研究对儿童GNBSI患者的临床结局进行分析，GNBSI中与不良结局相关的风险因素也待进一步探索，这一现状限制了临床医生对儿童GNBSI的全面理解。Sophie C. H. Wen等人开展了一项在澳洲GNBSI住院儿童患者中的前瞻性、多中心研究，通过临床数据收集、病原菌药敏试验及全基因组测序，探索儿童GNBSI的患者特征、病原菌分布以及与不良结局相关的风险因素。研究成果也于2024年6月发表在Clinical Infectious Diseases期刊。
研究纳入了2019-2021年澳大利亚5家儿童医院818名儿童中931例次的GNBSI。研究共鉴定儿童GNBSI分离株927株，对其中888株进行了全基因组测序，对其中的852株进行了药敏检测。结果显示，在931例儿童GNBSI中，患者的中位年龄为3岁（四分位距：0.6-8.5）。576例（62%）儿童GNBSI是在社区起病的。661例（70%）儿童GNBSI患者合并有基础疾病。60%（558/931）的GNBSI儿童患者留置有中心静脉导管。
图1 儿童GNBSI患者临床分离株病原菌分布及抗菌药物耐药情况
图1为儿童GNBSI患者的病原菌分布以及抗菌药物耐药情况。本研究分离到的927株细菌中，659株（71%）为肠杆菌目细菌，其中大肠埃希菌（256/927，28%）以及阴沟肠杆菌复合群（109/927，12%）最为常见。这些肠杆菌目细菌中，22%的菌株对第三代头孢菌素类药物耐药。108株临床分离株被检测到超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases, ESBL）基因，这些菌株绝大多数（94/108，87%）为肠杆菌目细菌。 肠杆菌目中最常见的ESBL基因是 blaCTX-M-15（34/94，36%）和 blaSHV-12（10/94，11,）。ESBL基因在肺炎克雷伯菌（27%，22/82）中的检出率高于大肠埃希菌（12%，29/246）和阴沟肠杆菌复合群（10%，11/114）。
图2 儿童GNBSI病原学随患者年龄以及是否伴随合并症的分布差异
研究发现，儿童GNBSI病原学在不同年龄和合并症患者中存在差异（图2）。大肠埃希菌在1岁以下儿童中更为常见。而在伴随合并症的儿童中，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的检出率明显升高。该部分研究表明：儿童患者的年龄和合并症状况可能影响他们感染特定病原菌的风险。
表1 多因素分析评估儿童GNBSI患者90天院内死亡率（n=44）的风险因素
本研究中，931例儿童GNBSI中，全因死亡率为5%（48/931），30天院内死亡率为3%（32/931），90天院内死亡率为5%（44/931）。多因素回归分析表明（表1），重症监护室（intensive care unit, ICU）入院或血流感染于ICU中起病为儿童患者90天院内死亡率的风险因素，比值比（odds ratio, OR）为6.4（95%置信区间：3.0-13.6）。此外，三代头孢菌素耐药的肠杆菌目细菌感染也与儿童GNBSI患者的90天院内死亡相关，OR值为3.8（95%置信区间：1.7-8.2）。
本研究表明，由于患者年龄较小且合并有基础疾病，儿童GNBSI患者的管理较为复杂。儿童患者中第三代头孢菌素耐药的肠杆菌目细菌所致GNBSI与死亡风险升高相关。后续应根据该研究结果指导设计相关临床试验，从而确定儿童GNBSI的最佳诊治策略。
✦ + 点评
本研究为一项为期3年的前瞻性，多中心监测研究。纳入了澳洲5家儿童医院的儿童GNBSI患者，并进行了病原菌的药敏及全基因组测序。研究确定了儿童GNBSI的临床以及分子流行病学特征，发现肠杆菌目细菌为儿童GNBSI主要病原菌且GNBSI病原学会随着儿童患者年龄以及合并症情况而变化。研究提示，第三代头孢菌素耐药肠杆菌目感染为儿童GNBSI患者死亡的风险因素。本研究完善了目前对于儿童GNBSI流行病学的认知，后续可为优化儿童GNBSI的诊治提供依据。
