肝病领域近期指南共识更新一览
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《慢性乙型肝炎中西医结合诊疗专家共识》
【发布：临床肝胆病杂志】
【发布日期：2024-05】
慢性乙型肝炎（CHB）仍是我国重大公共卫生问题，未经有效控制可进一步发展为肝硬化、肝癌，带来巨大社会经济负担。中西医结合治疗是我国CHB的特色与优势，两者优势互补可提高临床疗效，具体表现为改善临床症状，增强机体免疫力，提高CHB 患者HBeAg 和HBsAg清除率，降低肝硬化和HCC发生率。
CHB诊断明确后，符合抗病毒指征者应及时启动抗病毒治疗，同时动态病情监测与随访观察抗病毒治疗的疗效、用药依从性、耐药情况和不良反应，以及肝硬化、HCC及慢加急性肝衰竭发生。此外，还可以根据患者情况选择抗炎保肝、抗纤维化、调节免疫等治疗。中医治疗上以疏肝健脾、清热利湿、养阴活血等为基本治法。
本共识从CHB的流行病学、发病机制与病因病机、中西医结合诊断与辨证分型、中西医结合治疗四个方面阐述中西医结合协同诊疗理念，更加突出了中西医结合的诊治原则，期望改善CHB患者预后，提高生活质量。
指南原文：
《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》
【出处：中华肝脏病杂志】
【发布日期：2024-05】
随着肥胖和代谢综合征的流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已取代慢性乙型肝炎成为中国第一大慢性肝病。随着对该疾病流行病学和自然史的深入研究、更名、诊断技术的飞速进步以及治疗手段的不断更新，NAFLD的诊疗领域经历了显著发展。最近，中华医学会肝病学分会组织相关专家对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 更新版）》进行了全面修订，发布了《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024 年版）》。2024年版指南包括八个部分，共包含了3 张图、6 张表，提出了40 条推荐意见，对代谢相关脂肪性肝病的疾病更名与分类、筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等重要临床问题提出了指导性建议。
新版指南更新了术语、分类及诊断标准，强调肝纤维化筛查在疾病管理中的重要性。非酒精性脂肪性肝病更名为代谢相关脂肪性肝病，首选英文缩写为MAFLD，也可用MASLD。保留原有术语以增强普及度。首次提出“代谢相关脂肪性肝纤维化”临床分型，明确MAFLD可能进展到严重肝纤维化的风险，强调整体代谢障碍和肝纤维化在诊断和治疗决策中的关键作用。
新版指南提出结合“排他性与兼容性”的标准化诊断流程，强调排除过量饮酒和其他病因，突出代谢障碍在MAFLD诊断中的核心位置，并允许MAFLD与其他肝病共存。无创评估方法包括超声显像、瞬时弹性成像（TE）的受控衰减参数（CAP/UAP）和磁共振技术质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）。针对脂肪性肝炎和肝纤维化，推荐使用纤维化-4指数（FIB-4）进行初步评估，并结合肝硬度测量（LSM）指导临床诊疗。
新指南提倡多学科综合治疗与个性化管理相结合，涉及肝病、心血管、营养、内分泌和运动康复等科室。治疗基石为健康教育、饮食调整和增加活动。药物治疗细化了减肥、降血糖、降血脂和降血压药物的使用。强调疗效评估和定期随访，综合评估包括人体学、血液生化、肝脂肪变性、药物顺从性及生活质量满意度。
指南原文：
《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）》
【出处：中华全科医师杂志】
【发布日期：2024-06】
《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）》由中华医学会等多家权威机构联合制定，旨在提高基层医疗机构对药物性肝损伤（DILI）的识别、诊断和管理水平。DILI是由药品、中药材、保健品等引起的肝损伤，基层医疗机构中老年患者多、疾病复杂、多药联合治疗普遍，增加了DILI的风险。
指南强调，DILI的诊断基于详细的病史、临床症状、血清生物化学指标、影像学和组织学检查，采用排他性策略。诊断急性DILI时，肝脏生物化学指标需达到以下标准之一：ALT≥5×ULN，ALP≥2×ULN，或ALT≥3×ULN且TBil≥2×ULN。RUCAM因果关系评估量表用于系统性评估DILI的因果关系，必要时结合专家意见。
在临床分型方面，急性DILI分为肝细胞损伤型（R≥5）、胆汁淤积型（R≤2）和混合型（2<r<5）。慢性dili包括急性dili后的慢性化演变、药物长期治疗后的肝酶轻度升高等。风险因素包括药物特性和患者个体因素，如老年、多病共存、多药联合治疗等。
治疗原则上，及时停用可疑药物是最基本的措施。对于急性肝细胞损伤型或混合型DILI患者，推荐使用异甘草酸镁或双环醇；对于胆汁淤积型DILI患者，可选择熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸治疗。糖皮质激素可用于免疫介导的DILI，但不作为常规治疗手段。
在预防与监测方面，基层医务人员应评估DILI的潜在风险因素，避免处方肝毒性药物，定期监测患者肝功能。健康教育和合理用药指导是预防DILI的重要措施。对于无法在基层医疗机构处理的复杂或严重DILI病例，应及时转诊或会诊。随访方面，对所有急性DILI患者，应随访至肝损伤恢复或达到相应的临床结局。随访中应定期进行肝脏生化和影像学检查。
总之，本指南为基层医疗机构提供了详细的DILI诊断、治疗和管理策略，强调多学科协作和个性化管理，以提高DILI的识别和处理能力，减少其对患者健康的影响。
指南原文：
《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》
【出处：中华肝脏病杂志】
【发布日期：2024-05】
儿童感染乙型肝炎病毒（HBV）后，慢性化率远高于成人，尤其是婴幼儿期感染者。儿童慢性HBV感染的自然史可分为HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性CHB、HBeAg阴性慢性HBV感染和HBeAg阴性CHB。预防措施包括对高病毒载量孕妇进行抗病毒治疗、新生儿接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。建议对HBsAg阳性母亲的新生儿在出生后12小时内接种疫苗和HBIG，并在1月龄和6月龄时完成后续接种。
儿童感染HBV的临床表现较隐匿，多无明显症状。诊断依赖实验室检查，包括HBV血清学标志物、病毒学检测和肝功能检查。必要时进行肝组织病理学检查以评估肝脏炎症和纤维化程度。治疗目标是最大限度地抑制病毒复制，促进HBeAg血清学转换，消除或减轻肝脏炎症和纤维化。推荐对HBeAg阳性和阴性的CHB儿童进行抗病毒治疗，药物包括核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素α。治疗方案应根据儿童的年龄、病情和监护人意愿综合评估。
未治疗的慢性HBV感染儿童应每6个月进行肝功能、HBV血清学标志物和病毒学检测。抗病毒治疗过程中需定期监测治疗效果和不良反应。治疗结束后的儿童应继续随访，评估长期疗效和复发风险。对于婴儿、肝硬化、合并其他病毒感染或接受免疫抑制治疗的儿童，应根据具体情况进行个性化的抗病毒治疗和监测。
本共识为临床医师提供了详细的儿童慢性乙型肝炎防治策略，强调早期诊断和治疗的重要性，以提高儿童患者的临床治愈率，减少疾病进展和并发症的发生，规范儿童慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，以实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标。
指南原文：
《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》
【出处：国家卫生健康委员会】
【发布日期：2024-04】
《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》详细介绍了原发性肝癌的诊疗规范，包括筛查、诊断、分期和治疗等方面。指南指出，原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌胆管癌（cHCC-CCA），其中HCC最为常见。指南强调了高危人群的筛查和监测，推荐使用超声显像联合血清甲胎蛋白（AFP）检测，每隔6个月进行一次筛查。影像学检查如动态增强CT、MRI和超声造影是确诊肝癌的首选方法，血清AFP、DCP和microRNA组合也是重要的诊断标志物。
在治疗方面，指南推荐多学科诊疗团队（MDT）合作，综合应用肝切除术、肝移植、消融治疗、经动脉介入治疗、放射治疗和系统性抗肿瘤治疗等多种手段。肝切除术适用于肝功能良好的早期肝癌患者，而肝移植适用于肝功能失代偿或不适合手术切除的小肝癌患者。消融治疗适用于小肝癌，尤其是直径≤3 cm的单发肿瘤。经动脉介入治疗如TACE和HAIC适用于中晚期肝癌患者，放射治疗则适用于无法手术或消融的患者。系统性抗肿瘤治疗包括分子靶向药物、免疫检查点抑制剂和化学治疗，适用于不可手术切除的中晚期肝癌。
指南还强调了术后辅助治疗的重要性，如TACE、HAIC和免疫治疗，以降低复发风险并延长生存期。此外，指南建议对HBV和HCV相关肝癌患者进行长期抗病毒治疗，以减少肝癌的发生和复发风险。总之，指南通过规范化、个体化和多学科协作的诊疗策略，旨在提高肝癌患者的总体生存率和生活质量。
指南原文：
《原发性肝癌中医诊疗指南》
【出处：中西医结合肝病杂志】
【发布日期：2024-04】
《原发性肝癌中医诊疗指南》由中华中医药学会肝胆病分会编写，旨在规范原发性肝癌的中医诊疗。指南指出，原发性肝癌包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型HCC-ICC，病因复杂，涉及素体亏虚、情志怫郁、饮食不节等因素，病机以气滞、血瘀、痰湿、热毒为主。中医治疗目标是扶正祛邪，标本兼治，改善症状、延长生存期、提高生活质量。
指南详细列出了中医证候诊断标准，包括肝气郁结证、气滞血瘀证、湿热毒蕴证、肝郁脾虚证和肝肾阴虚证，并推荐相应的治法和方药。例如，肝气郁结证推荐柴胡疏肝散，气滞血瘀证推荐血府逐瘀汤合鳖甲煎丸，湿热毒蕴证推荐茵陈蒿汤合五苓散，肝郁脾虚证推荐逍遥散，肝肾阴虚证推荐一贯煎。此外，指南还推荐了多种中成药和经典名方，强调这些方药在改善症状、提高疗效、减少不良反应方面的作用。中成药按其作用分为扶正固本、攻邪抑瘤和扶正抑瘤三类。
指南还介绍了中医外治法，如按摩、拔罐、中药灌肠、穴位贴敷、针灸和耳穴压丸，强调其在改善术后不良反应、化疗后厌食、腹腔积液、癌性疲乏和癌性疼痛等方面的作用。健康调护方面，指南建议调摄情志、饮食调护和康复休养，强调心理干预和适当运动的重要性。
最后，指南强调病情监测和随访的重要性，建议定期监测血清AFP、AFP-L3、DCP等指标，结合影像学检查，早期发现复发和转移。预防方面，指南参照《中国肝癌一级预防专家共识》和《原发性肝癌二级预防共识》，提出了针对普通人群和慢性肝病人群的预防措施。
获取指南原文：
《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》
【出处：中华消化外科杂志】
【发布日期：2024-04】
《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》主要探讨了肝癌患者在转化治疗及围手术期治疗中的策略和实施过程。中国目前超过一半的肝癌患者在初诊时即为中晚期，失去手术切除机会，而部分可手术患者术后复发转移率高，导致总体生存较差。通过多模式综合治疗策略，肿瘤转化为手术切除提供了可能，同时有效降低术后复发转移率，从而实现患者长期生存获益。
共识提出了肝癌转化治疗和围手术期治疗的相关定义。转化治疗是指不适合手术切除的肝癌患者，通过干预后获得适合手术切除的机会，主要包括有功能的剩余肝脏体积（FLR）转化和肿瘤学转化。围手术期治疗则是围绕肝癌手术全过程的治疗，目的是进一步降低术后复发转移率、提高远期生存率，主要包括新辅助治疗、术中相关治疗以及术后辅助治疗。
在FLR转化方面，门静脉栓塞术（PVE）和联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是主要手段，后者较前者具有较高的转化效率。在肿瘤学转化方面，系统抗肿瘤治疗（如靶向药物与免疫检查点抑制剂联合应用）和经动脉介入治疗（如TACE和HAIC）是重要手段，联合治疗可进一步提高转化成功率。
共识还强调了转化成功后手术切除的必要性和时机选择，指出手术切除是转化成功后患者获得长期生存的重要手段。手术时机应基于肿瘤反应和手术安全性评估，建议针对不同治疗手段，合理安排术前停药时间和手术间隔。此外，共识还讨论了转化成功后手术切除的后续治疗，建议继续使用原转化治疗方案进行辅助治疗，并根据患者体力、不良反应及耐受情况酌情调整方案。对于未获得成功转化的患者，需根据具体情况采用个体化的治疗方案，及时更换为二线治疗方案或联合其他治疗模式。
共识最后强调了多学科团队（MDT）在肝癌转化及围手术期治疗中的重要作用，通过多学科合作和沟通，为患者提供个体化的优化决策，最大程度提高患者的长期生存率。
获取指南原文：
原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）.pdf
《EASL-EASD-EASO 代谢功能障碍相关性脂肪性肝病（MASLD）临床实践指南》
【出处：欧洲肝脏研究协会（EASL)】
【发布日期：2024-04】
指南主要探讨了MASLD的定义、预防、筛查、诊断和治疗。MASLD以前称为非酒精性脂肪肝病（NAFLD），定义为在存在一个或多个心脏代谢风险因素且无有害酒精摄入的情况下的脂肪肝病。MASLD的范围包括单纯性脂肪肝、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH，前称NASH）、纤维化、肝硬化和MASH相关的肝细胞癌（HCC）。
指南建议在具有心脏代谢风险因素、异常肝酶或影像学显示肝脂肪变性的个体中应用非侵入性测试来筛查MASLD及其肝纤维化。推荐的步骤包括首先使用血液基础的评分（如FIB-4），然后依次使用影像技术（如瞬时弹性成像）来排除或确认高级纤维化，这对预测肝相关结果具有重要意义。
对于MASLD成人，建议通过生活方式改变（包括减肥、饮食调整、体育锻炼和减少酒精摄入）以及优化共病管理（如使用基于胰高血糖素样肽-1受体激动剂的治疗）来进行治疗。对于肥胖的MASLD患者，减肥手术也是一种选择。如果当地批准且标签允许，对于非肝硬化的MASH且具有显著肝纤维化（阶段≥2）的成人，建议考虑使用resmetirom进行MASH靶向治疗，该药物在治疗脂肪性肝炎和纤维化方面显示出组织学有效性，并具有可接受的安全性和耐受性。目前不推荐在肝硬化阶段使用MASH靶向药物治疗。
指南还强调了多学科团队（MDT）在MASLD管理中的重要性，通过多学科合作和沟通，为患者提供个体化的优化决策，最大程度提高患者的长期生存率。此外，指南指出，尽管MASLD在普通人群中并不独立与肝相关结果相关，但肝纤维化的阶段和持续升高的肝酶与肝相关结果相关。因此，建议在普通人群中不进行普遍筛查，而应在高风险个体中进行有针对性地筛查和管理。
总之，这份指南为医疗提供者提供了一个框架，用于早期识别受影响的个体、风险分层和治疗管理，包括非药物和药物治疗，并提供了关于终末期MASLD和MASLD在晚期肝病和肝移植背景下的管理指导。
获取指南原文：
2024 EASL–EASD–EASO临床实践指南：代谢功能障碍相关脂肪肝病 (MASLD)的管理.pdf
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