肝病领域近期指南共识更新一览
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《肝癖中医诊疗专家共识（2023）》
【出处：中国中西医结合消化杂志】
【发布日期：2024-09】
肝癖是中医术语，对应于现代医学中的非酒精性单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎，与肥胖、糖尿病、代谢综合征等有密切关系，是由肝失疏泄、脾失健运导致痰浊淤积于肝的疾病，涉及饮食不节、贪逸少劳、情志不遂、久病体虚等因素，导致肝脾功能失调。常见包括肝郁脾虚、痰湿内停、湿热内蕴、痰瘀互结、脾肾亏虚等证候。该共识强调了中医治疗肝癖的个性化和整体化治疗原则，通过辨证施治，为不同类型的肝癖提供具体的治疗方案和中成药选择。以缓解症状、防止疾病进展为治疗目标，初期的基本治则为疏肝健脾；中后期为化痰散结，活血化瘀。此外，该共识还提出了包括饮食调整、适量运动和情志管理在内的预防措施，以及疗效评价方法，旨在提高临床治疗效果和患者生活质量。
指南原文：
《加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议》
【发布：中华肝脏病杂志】
【发布日期：2024-06】
文件针对乙型肝炎预防和治疗方面尚未形成共识的问题，如全人群筛查、成人乙型肝炎疫苗接种、HBV DNA定量值评价、启动抗病毒治疗的ALT阈值、不确定期患者治疗、合并感染及合并症患者治疗等，提出了专家建议。
本文强调了一般人群HBV感染筛查的重要性，并建议对≥18岁的成年人至少进行一次HBV筛查，特别是对于持续暴露于HBV感染风险的高危人群。同时，提出了成人乙型肝炎疫苗接种的建议，包括接种对象、剂量和程序，并强调了接种前无需筛查HBV，但在HBV流行率较高的地区或人群中，接种前筛查是符合成本效益的。此外，文件还讨论了HBV DNA定量检测结果的评价、ALT正常值上限与治疗阈值、HBsAg阴性的乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗策略、临床（功能性）治愈的优势人群、不确定期的定义及其治疗策略、合并感染和并发症患者的抗病毒治疗等问题，并给出了相应的建议。
为了实现消除病毒性肝炎的目标，需要更新抗病毒治疗理念，简化治疗流程，并扩大治疗适应证。同时，对于部分患者，除了抗病毒治疗外，还需要联合抗炎抗纤维化治疗药物，如异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、还原型谷胱甘肽、其他中成药等。最终目标是通过积极启动抗病毒治疗，让更多患者受益，实现彻底治愈。
指南原文：
《成人乙型肝炎病毒感染筛查、检测及管理专家建议》
【出处：中国预防医学杂志】
【发布日期：2024-07】
我国乙肝诊断和治疗率与世界卫生组织2030年消除病毒性肝炎的目标有较大差距。为实现目标，中华预防医学会组织专家提出了对成人进行普遍筛查、评估、治疗和长期随访管理的建议，并建议未感染者接种乙肝疫苗。同时，介绍了HBV的病毒学特征、感染的流行病学特点、筛查和检测方法，以及筛查后管理措施。
建议对所有成人进行乙型肝炎病毒（HBV）感染筛查，特别是2002年前出生的人群。重点筛查对象包括育龄妇女，特别是孕妇，HBV感染者的家庭成员，住院或进行侵入性诊疗的患者，免疫治疗或化学治疗患者，静脉药瘾者，HIV感染者，HCV感染者，有多个性伴侣或性传播疾病患者，以及糖尿病患者。推荐普遍筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三项HBV标志物。如果筛查HBsAg阳性，建议进一步检测HBV DNA和血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc五项。
人群经过筛查和检测后， 根据不同的筛查和检测结果进行后续的管理是消除乙肝危害的关键。对HBsAg阳性者应到相关的医疗机构进行疾病评估、诊断和治疗，并对HBsAg 阳性者进行长期随访（包括HCC监测），做到筛查-诊断-治疗-随访一体化全程管理；对HBV3项均阴性者接种乙肝疫苗；对抗-HBc和抗-HBs双阳性或单项抗-HBc阳性者予以进一步评估。慢性HBV感染者应长期随访管理，及早发现疾病进展及肝癌的发生。
指南原文：
《成人乙型肝炎疫苗接种专家建议》
【出处：中国预防医学杂志】
【发布日期：2024-07】
该建议旨在指导成人乙型肝炎疫苗的科学接种，提升人群免疫屏障，降低HBV感染率和乙肝发病率，以实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标。
成人接种乙肝疫苗可减少自身感染HBV的风险，降低HBV感染率，减少乙肝相关并发症和死亡，同时减少母婴传播HBV的机会。尽管成人乙肝疫苗接种率相对较低，但乙肝疫苗具有高安全性、有效性和成本效益。建议所有18~59岁无乙肝疫苗接种史和HBV感染史的成人接种乙肝疫苗，接种程序为0，1，6月接种3针。对于≥60岁的成人，有感染HBV高风险因素者应接种乙肝疫苗。成人在接种乙肝疫苗前可不筛查HBV相关指标。对于未按程序完成全程免疫者，应尽快补齐未接种剂次。
指南原文：
《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）》
【出处：临床肝胆病杂志】
【发布日期：2024-07】
母婴传播是中国HBV感染的重要途径，通过孕期抗病毒治疗和新生儿接种乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）可以有效降低母婴传播率。2025年国家层面消除HBV母婴传播的目标已被明确提出。
指南推荐，对于慢性HBV感染孕妇所生婴儿，应在出生后12小时内尽早接种乙型肝炎疫苗，并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗。同时，新生儿应在出生后12小时内在不同部位注射100IU HBIG。对于未达到抗病毒治疗适应证但HBV DNA≥2×105IU/mL的孕妇，建议口服抗病毒药物以阻断母婴传播。
指南还建议，孕妇在妊娠24～28周若HBV DNA≥2×105IU/mL，应启动抗病毒治疗。对于抗病毒治疗期间发生妊娠的孕妇，若正在口服TDF或TAF，建议继续治疗；若口服恩替卡韦，建议更换为TDF治疗。
指南原文：
《肾脏移植受者乙型肝炎病毒感染临床诊疗指南（2023 版）》
【出处：中华医学杂志】
【发布日期：2024-08】
中国一般人群中HBV流行率约为6.1%，而血液透析患者群体中的感染率更高。由于移植受者处于免疫抑制状态，他们更容易感染HBV，且既往感染可能在移植后重新激活，影响移植肾和受者的长期存活。
指南详细讨论了HBV的流行病学、感染途径、诊断标准、预防措施和治疗方案。特别强调了对肾脏移植等待者和受者进行HBV筛查的重要性，包括检测HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等病毒学标志物，并根据结果进行风险评估和预防。对于HBV感染者，推荐在肝硬化失代偿期前且抗病毒治疗稳定的情况下进行肾脏移植。
此外，指南还提出了对供者进行HBV感染状态评估的建议，以及在移植后如何预防和管理HBV感染，包括使用抗病毒药物和监测HBV活动。推荐使用的药物包括恩替卡韦（ETV）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF），这些药物具有强效抗病毒作用且耐药性低。
总之，这份指南为临床医生提供了关于肾脏移植受者HBV感染管理的标准化流程，以优化患者的治疗效果和长期预后。
指南原文：
《抗风湿病药物性肝损伤诊治中国专家共识（2024年版）》
【出处：中华内科杂志】
【发布日期：2024-08】
本共识针对风湿性疾病治疗中常见的药物性肝损伤（AR-DILI）提供了详细的诊治建议。AR-DILI是风湿病患者在长期使用抗风湿药物后可能出现的严重并发症，其临床表现多样，且与原发病相关的肝病难以区分，需要肝病科医生参与诊治。
容易导致AR-DILI的药物类型包括：非甾体抗炎药（NSAIDs），如双氯芬酸、舒林酸等；糖皮质激素，如环孢素A；免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤；生物制剂，如英夫利西单抗、阿达木单抗等；改善病情抗风湿药（DMARDs），如来氟米特、雷公藤制剂等。一旦发生AR-DILI，应立即停用相关药物，根据肝损伤类型，合理选择治疗药物，如异甘草酸镁、双环醇等。对于有高风险因素的患者，考虑预防性使用肝损伤治疗药物。多数患者可在停用药物后恢复，但部分患者可能进展为急性肝衰竭（ALF）或亚急性肝衰竭（SALF）。部分患者在急性期后可能发展为慢性肝损伤。
共识强调，对疑似AR-DILI患者，应进行详细的病史采集、诊断和鉴别诊断，以排除其他肝病原因。此外，对于使用可能导致AR-DILI的药物的患者，应定期监测肝功能，及时发现并处理肝损伤。
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《肝硬化腹水诊治中国专家共识（2024年版）》Chinese guidelines on the management of ascites in cirrhosis
【出处：Hepatol Int】
【发布日期：2024-07】
腹水是失代偿期肝硬化的主要表现，具有较高的死亡率，其出现意味着疾病进展，1年死亡率约为20%，5年约为44%。腹水的预防和治疗仍然是临床实践中的常见挑战。其形成与门静脉高压、低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡、淋巴循环障碍和肠道细菌易位等因素有关。临床需依据病史、体检、实验室检查和腹部超声等影像学检查确诊，重点在于评估腹水的性质和量，并排除自发性细菌性腹膜炎。
肝硬化腹水治疗目标是控制腹水、改善症状、提高生活质量和延长生存期。治疗方法包括一线治疗（限钠、利尿剂）、二线治疗（血管活性药物、大量腹腔穿刺放液、TIPS）和三线治疗（肝移植或姑息治疗）。同时积极治疗肝硬化的根本原因，如抗病毒治疗、戒酒等，以减缓疾病进展。部分中医药治疗还可改善肝纤维化、肝硬化，使病情达到稳定或再代偿。治疗策略的选择应根据患者的具体情况和疾病阶段进行个性化调整。对于乳糜性腹水、血性腹水和肝性胸水，需针对性治疗。
该共识强调了腹水作为肝硬化失代偿期重要临床表现的诊疗规范，提供了详细的诊断流程和治疗方案，强调了早期诊断和治疗的重要性，并提出了预防和长期管理的建议，以改善患者的预后。
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《肝癌晚期肝细胞癌免疫靶向联合转化序贯外科治疗专家共识（2024版）》
【出处：中华肝胆外科杂志】
【发布日期：2024-09】
晚期肝细胞癌患者普遍面临治疗选择有限、预后不佳的问题，近年来，免疫检查点抑制剂和抗血管生成靶向药物的联合应用为这类患者提供了新的治疗希望，这种联合疗法在一些患者中显示出了显著的疗效，并可能使原本无法手术的患者获得手术机会。本共识基于免疫检查点抑制剂和抗血管生成靶向药物的转化治疗策略，目的是提高整体人群的长期生存率，并实现“健康中国2030”蓝图中概述的总体五年生存率提高15%的目标。
在转化治疗前应对患者进行全面评估，包括肝功能、肿瘤分期、患者的整体健康状况等因素。在治疗方法上，共识推荐了多种治疗手段，包括经肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、立体定向体放射治疗（SBRT）等。同时，共识强调了在实施转化治疗时，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，并密切监测治疗反应和不良反应，以期通过转化治疗将不可切除的肝癌转化为可切除，从而提高患者的生存机会。一旦患者通过转化治疗达到了可切除的状态，应尽快进行手术切除，以实现最佳的治疗效果。对于转化治疗后手术切除的患者，术后的管理和随访同样重要，以确保患者获得长期的生存益处。
共识的达成是在多位领域内专家的深入讨论和分析基础上形成的，结合了最新的临床研究成果和治疗经验。旨在为临床医生提供指导，标准化治疗流程，并促进多学科团队合作，以期达到更好的治疗效果。
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#肝癌#晚期肝细胞癌免疫靶向联合转化序贯外科治疗专家共识(2024版).pdf
《专家组建议：在MASH/NASH 和中度至非肝硬化晚期纤维化患者中启动和监测瑞美替罗的实用临床应用》
【出处：Clinical Gastroenterology and Hepatology】
【发布日期：2024-07】
Resmetirom是美国食品药品管理局（FDA）于2024年3月14日有条件批准的治疗药物，适用于非肝硬化的MASH患者，特别是那些纤维化分期为2或3期的患者。在MAESTRO-NASH试验中，Resmetirom能够改善NASH患者的组织学反应，包括脂肪性肝炎的缓解和纤维化程度的改善可以观察到组织学上纤维化的改善以及肝脏脂肪含量下降。此外，Resmetirom的治疗效果还表现在治疗12个月后对患者进行非侵入性测试（NITs）时观察到肝脏硬度的降低和肝酶水平的提高。
目前Resmetirom临床使用显示出良好的安全性和耐受性。最常见的不良反应为轻度至中度胃肠问题，如恶心和腹泻。治疗初期可能会观察到肝酶水平的轻微升高，但通常在8周内自行恢复。需要注意，Resmetirom是CYP2C8、OATP1B1和OATPB1B3的底物，因此在使用时需注意与其他药物的相互作用。此外Resmetirom可能会影响下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴，需注意监测患者的甲状腺功能。
Resmetirom为MASH患者提供了一种新的治疗选择，但需要在医生的指导下进行长期观察和定期评估。患者应该与医生密切合作，进行定期的随访检查，包括肝脏成像、血液检查和其他相关测试，以监测治疗效果和潜在的副作用。此外，患者应该接受关于如何整合Resmetirom治疗到他们日常生活的指导，并在任何时候出现新的症状或问题时及时与医生沟通。建议收集长期实际数据，以进一步了解预期治疗时间。
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#肝纤维化#2024 国外专家小组建议：在 MASH、NASH 和中度至非肝硬化晚期纤维化患者中启动和监测 Resmetirom 的实....pdf
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