病例分析 | 肺炎支原体感染致社区获得性肺炎1例

作者：姚光耀  河北人民医院呼吸内科

摘要

病史摘要  患者青年女性，主因间断咳嗽咳痰伴发热2天入院。患者入院前2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白黏痰，伴发热，体温最高达39℃，伴畏寒，无寒战，伴咽痛，院外查肺炎支原体抗原检测阳性，院外治疗效果欠佳，为进一步诊治，就诊于我院。

症状体征  患者有咳嗽、咳痰，伴发热，入院体温T37.4℃，心室率快，心室率110次/分，肺部查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹部查体未见明显异常。

诊断方法  患者入院后完善相关辅助检查，根据症状体征等临床表现，结合影像学检查和病原学结果，患者诊断为社区获得性肺炎 肺炎支原体肺炎。

治疗方法  给予莫西沙星氯化钠注射液抗感染，化湿败毒颗粒化湿解毒、宣肺泄热、缓解咽痛，雾化吸入用乙酰半胱氨酸溶液、静点溴己新注射液化痰，瑞巴派特保护胃黏膜等治疗。

临床转归  患者无发热，无咽痛，咳嗽、咳痰好转。

推荐阅读人群  检验科；感染科；影像科；全科医疗；呼吸科；急诊医学科

关键词  1.社区获得性肺炎；2.肺炎支原体；3.传染性；4.耐药性

社区获得性肺炎（ community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎^[1]。

CAP是常见的呼吸道感染性疾病，肺炎支原体是引起社区获得性肺炎常见致病菌，肺炎支原体感染可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）一年四季均可发生，季节差异并不显著，但多在秋冬时节，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍，近期MPP呈高发趋势。

患者青年女性，急性病程，主因间断咳嗽咳痰伴发热2天入院。患者入院前2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白黏痰，无咯血，伴发热，体温最高达39℃，伴畏寒，无寒战，伴咽痛，无鼻塞、流涕，伴活动后气短，表现为快走或上下楼梯时，休息后可缓解，无胸闷、胸痛。自行口服“阿莫西林”治疗，上述症状未好转，1天前就诊于学校诊所，查肺炎支原体抗原检测阳性，给予输液治疗，效果欠佳，于当地医院查血常规示：白细胞计数（WBC）：12.55×10^9/L ；中性粒细胞：10.53×10^9/L ；单核细胞：0.68×10^9/L；红细胞计数（RBC）：4.52×10^12/L ；血红蛋白（HGB）：144.00g/L；血小板计数（PLT）：406.00×10^9/L；查胸部CT示右肺上叶炎症；脂肪肝。心电图示：1.窦性心律；2.正常心电图。为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺部感染”收入我科。入院查体：T37.4℃，P110次/分，R22次/分，BP145/99 mmHg，神清，周身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音可，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常存在。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、伤寒等传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史，预防接种史不详，无冶游史。

二、检查

·胸部CT示右肺上叶炎症；脂肪肝。

·血常规示：白细胞计数（WBC）：12.55×10^9/L ；中性粒细胞：84.00% ；淋巴细胞：10.20% ；嗜酸细胞：0.20%；中性粒细胞：10.53×10^9/L ；单核细胞：0.68×10^9/L；红细胞计数（RBC）：4.52×10^12/L ；血红蛋白（HGB）：144.00 g/L；血小板计数（PLT）：406.00×10^9/L。血沉：45 mm/h；C反应蛋白：54.12 mg/L；降钙素原检测（荧光定量法）：<0.1 ng/mL；氨基末端B型钠尿肽前体：19.080 pg/ml；肌钙蛋白T：<0.003 ng/mL。

·心电图示：1.窦性心律 2.大致正常心电图。·心脏彩超：二、三尖瓣少量反流。

三、诊断与鉴别诊断

1.入院诊断：1.社区获得性肺炎，非重症肺炎支原体肺炎；2.脂肪肝。

2.鉴别诊断：

1）肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。该患者有咳嗽咳痰，伴发热，但无咳大量脓臭痰，查胸部CT未见气液平，不除外病情进展出现肺脓肿可能，待完善痰培养检查，复查胸部CT进一步明确。

2）病毒性肺炎：多发生于病毒疾病流行季节，临床症状较轻，但起病急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时出现咳嗽、少痰，咽痛等症状，白细胞计数正常、稍高或稍低，血沉常正常，痰涂片多以单核细胞为主，痰培养多无致病菌，胸部X查肺纹理增多，小片状浸润或者广泛浸润，病情严重者示双肺弥漫性结节浸润，但大叶实变或者胸腔积液均不多见。确诊依赖于病原学检查。该患者有发热、咳嗽咳痰、咽痛症状，但无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状，必要时可完善呼吸道病原体谱进一步鉴别。

3）病毒性心肌炎：患者多数在发病前1-3周有病毒感染的前驱症状，如出现发热、心悸、乏力、肌肉酸痛、头晕、恶心、呕吐等症状，心电图可表现为律失常、ST段异常，实验室检查可见肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）明显增高。该患者有发热伴咳嗽咳痰，伴活动后气短，入院心室率快，但查心电图提示大致正常，心脏超声射血分数正常范围，查氨基末端B型钠尿肽前体、肌钙蛋白T均阴性，不支持该诊断。

4）亚甲炎：是一种病毒感染相关的自限性疾病，比如流感病毒、腺病毒、腮腺病毒等，一般不遗留甲状腺功能减退症，好发于30-50岁女性。主要临床表现为甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重，可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等。该患者有发热伴咳嗽咳痰，伴咽痛，无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状，但甲状腺区查体无明显疼痛，未触及重大，不支持该诊断。

四、治疗

给予莫西沙星氯化钠注射液0.4 g日一次抗感染，化湿败毒颗粒5 g日二次化湿解毒、宣肺泄热、缓解咽痛，雾化吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g日二次、溴己新注射液4 mg日二次化痰，瑞巴派特0.1 g日三次保护胃黏膜等治疗。疗程1周。

五、治疗结果、随访及转归

治疗1周后，患者咳嗽好转，无明咳痰，无发热，无胸闷气短。复查血沉：19 mm/h；C反应蛋白：6.76 mg/L；血常规：白细胞计数（WBC）：6.22×10^9/L；中性粒细胞（NEUT#）：3.43×10^9/L；淋巴细胞（LYMPH#)：2.18×10^9/L；红细胞计数（RBC）：4.22×10^12/L；血红蛋白（HGB）：134.00 g/L；血小板计数（PLT）：374.00×10^9/L。嘱1周后复查胸部CT。1周电话随访，患者诉复查胸部CT示肺部片状密度增高影较前明显吸收，无发热、咳嗽咳痰症状（未在我院复查胸部CT）。

社区获得性肺炎（CAP) 其常见致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲乙型流感病毒、腺病毒、呼吸合胞病毒、副流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等。该患者查肺炎支原体抗原阳性，及结合影像学表现，肺部CT可见斑片状及散在点状密度增高影，部分实变，故考虑为支原体肺炎，经莫西沙星抗感染、乙酰半胱氨酸溶液化痰、化湿败毒颗粒化湿解毒、缓解咽痛等综合治疗，患者病症明显好转，考虑治疗有效。

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的病原微生物，自然界中广泛分布，肺炎支原体能够黏附于呼吸道黏膜上皮细胞表面，其引起的肺部感染，潜伏期1-3周，可经飞沫和直接接触传播，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出口、鼻分泌物可引起感染^[1]。

肺炎支原体（MP）感染有一定自限性，多数病例不经治疗可自愈，但早期适当选择抗生素可缩短病程和减轻患者症状，成人推荐喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星等，也可应用四环素类，如多西环素、米诺环素，对于支原体耐药率较低的地区，可应用大环内酯类，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢类无效^[2]。经抗感染治疗病情稳定患者，可从静脉途径转为口服治疗^[3]。

抗生素对CAP治疗效果显著，但因临床中存在抗生素的不合理或过度应用，导致病原体耐药性提高^[4]，抗生素对CAP的治疗难度增加，有相关临床研究表明，辨证使用中医药在联合抗生素治疗CAP上，具有明确的疗效。研究显示，清热化湿解毒法治疗，通过发挥抑制炎症反应、调节黏膜免疫、抑制氧化应激、调控细胞凋亡等作用，提高CAP治疗疗效，改善CAP临床症状和预后，但由于中药成分复杂，有效成分的筛选研究可能存在争议，其准确的作用机制很难把握，对这一问题需要进一步加强研究、进一步探讨^[5]。

如经抗感染治疗72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。

随着人口老龄化、抗生素的广泛应用及不合理应用、激素及免疫抑制剂较多应用等多种因素出现，病原菌组成的复杂性及耐药率均明显增加，导致CAP的诊治面临更多的挑战，CAP已成为威胁人类健康的常见感染性疾病之一^[6]。对于肺炎支原体肺炎，尚无预防疫苗，做好预防至关重要，支原体肺炎患者潜伏期内至症状缓解数周均有传染性仍有传染性，应避免接触免疫力低下人群及婴幼儿，并对患者所使用物品应进行消毒处理。肺炎支原体感染后虽然可以长期有IgG抗体，但是免疫力不会长期存在，需提高自身高免疫力。

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【参考文献】

文章来源：全科学苑