揭开疼痛迷雾（一）| 三亿国人备受折磨，「疼痛」被确定为一种病
作为大部分疾病最常见的症状，疼痛被称为继心率、呼吸、血压、脉搏后的人体第五大生命体征。但与其它生命体征不同的是，疼痛的评估却非常主观。疼痛就如身体的“报警系统”，每天我们都能感受到或轻或重的疼痛。
*图片来源：摄图网
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揭开「疼痛」迷雾：
了解疼痛
国际疼痛研究协会（IASP）将「疼痛」定义为与实际或潜在的组织损伤相关的，或类似的不愉快的感觉和情感体验[1]。世界卫生组织（WHO）明确指出：疼痛通常分为急性疼痛和慢性疼痛。当疼痛持续三个月或更长时间，就会被归为“慢性疼痛”。2018年，在最新的国际疾病分类ICD-11中，慢性疼痛作为一种疾病正式被认定。
疼痛是人们日常生活中常见的问题之一，其诱发疼痛的原因较多，可以由创伤、手术、疾病或其他原因引起，如三叉神经痛、带状疱疹、卒中后疼痛、帕金森相关慢性肌肉骨骼疼痛等；癌症相关性疼痛；术后或创伤后也会出现慢性疼痛。临床上可表现为感觉受损、运动障碍、自主神经功能紊乱等。疼痛可为自发性、持续性或阵发性，其分类较为繁杂，可根据病程、病因、部位等多种标准进行分类。
国际上常用对疼痛评估的办法有数字分级法（NRS）、视觉模拟量表（VAS）、面部表情疼痛评估法（FPS-R）等。面部表情疼痛评估法（FPS-R）将不同等级的疼痛划分为0-10分，0-4分为轻度疼痛，4-7分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛[2]。
为了让大家更直观地了解，下面为大家提供与疼痛评分相近的疼痛举例（每个人对疼痛的体感和耐受程度不同，仅供参考）。
0级:无痛
1级:轻微痛，如蚊虫叮咬，以及在输液时护士扎针。
2级:稍痛，如慢性肝炎患者，肝区隐痛。
3级:微阵痛，如皮下注射、肌肉注射产生的痛。
4级:明显痛，如被人打耳光，或者被开水烫到。（此等级以上开始影响睡眠）
5级:持续痛，如用棍棒重重的打，以及肠胃炎引发的腹痛。（此等级患者可能小声呻吟）
6级:很痛，如从高处跌落致骨折引发的痛。（此等级患者可能会大声叫喊）
7级:非常痛，如产妇顺利分娩，或大面积流血性外伤所致的疼痛。（此等级患者将会无法入睡）
8级:剧烈疼痛，如手指被切断等致残引发的疼痛。（此等级患者心跳血压将会大幅上升）
9级:爆发疼痛，如三叉神经痛、阑尾炎痛或恶心肿瘤引起的疼痛。（严重时可导致昏厥）
10级:极度疼痛，如在没有打麻药的情况下进行剖宫产等外科手术。（严重时可导致休克）
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被判缄默：
疼痛患者基数大、治疗难度高
面对「疼痛」，弗吉尼亚·伍尔夫曾因此哀叹道：“对爱，人们拥有莎士比亚的丰饶语言，对疼痛却只有单薄的一丁点。”很多人认为“怕疼”是个负面评价，为了防止自己被打上这些不符合社会期待的标签，从古至今多数人面对疼痛都会选择默默忍受，这就导致了面对疼痛的“语言匮乏”、不轻易被表达。
然而，我国正遭受疼痛困扰的人口基数却非常庞大。《中国疼痛医学发展报告（2020）》数据显示[3]，我国慢性疼痛患者超过3亿人，且正以每年1000万至2000万的速度增长。目前中国慢性疼痛的诊治现状极不乐观，疼痛知晓率仅14.3%，就诊率不足60%；经过治疗后，完全缓解率不足20%，治疗满意度也非常低，仅8.89%。
2021年柳叶刀上发表的《Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances》揭示了疼痛患病率高和治疗经济成本大的特点[4]，对我们的生活质量造成了严重的影响。其中，医学研究所2010年发布的一份报告估计，大约三分之一的美国人患有慢性疼痛，每年的医疗费用和生产力损失在5600亿至6350亿美元之间。从整个疼痛综合管理领域来看，慢性疼痛管理面临着诸多亟待解决的问题和挑战。
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疼痛的产生与传递：
初识疼痛“闸门”
疼痛到底是如何在我们体内产生的呢？翻开医学史可发现有不少人一直想解开疼痛的谜题。勒内·笛卡儿早在300多年前就曾试图做出一个解释。他认为，疼痛完全是一种身体现象：组织受损使得某些神经受到刺激，神经纤维再把神经冲动传到脑部，疼痛的感觉就产生了。笛卡儿说，这种现象就像拉了拉绳索，敲响了大脑中的警钟。笛卡儿这个说法深入人心，影响深远。20世纪疼痛研究的焦点就在于寻找与疼痛有关的神经纤维和神经传导路径。
每当医生遇到抱怨这里疼、那里疼的病人时，通常会采用笛卡儿的观点，把疼痛视作身体组织受到伤害的表现。于是，医生就会为病人从头到脚地检查一番，目的是为了检查出引起疼痛的根源，然后再想办法把出了问题的地方治好。
不过，这种做法显然不够严谨。在第二次世界大战期间，亨利·毕阙 （Henry Beecher）曾针对伤势严重的士兵进行了一项研究，他发现在战争中中弹、烧伤、骨折等各种不同程度受伤的士兵中，有58%的伤兵只觉得有一点疼，甚至感觉不到疼，只有27%的伤兵需要药物来缓解疼痛，若换做普通百姓伤成这样，没有止痛药很可能难以活下去。毕阙认为，伤兵对疼痛的忍耐阈值如此之高，显然和心理因素有关：这些伤兵因为保住了一条命而欣喜若狂，这种狂喜的情绪抑制了疼痛信号的传导。由此可见，疼痛的传达路径相当复杂，并不是一条简单的单行道，患者对受伤处的疼痛感知度并不能作为治疗的唯一依据。
1965年，加拿大心理学家罗纳德·梅尔扎克（Ronald Melzack）和英国生理学家帕特里克·沃尔（Patrick Wall）提出了闸门控制理论（Gatecontrol Theory）。他们认为，在疼痛信号传送到大脑之前，在脊髓中必须经过一道像是闸门一样的东西。闸门可以控制疼痛信号的传导，使得神经纤维无法直接将疼痛的神经冲动传送到大脑。与此同时，梅尔扎克和沃尔还提出了大胆的假设，他们认为这道闸门不仅能阻止感觉神经把信号传到大脑，同时也能阻断来自大脑的信号。
▲1965年Melzcak和Wall提出的闸门假说
闸门控制理论融合了笛卡儿的观点，即当你感觉到疼痛时，其实就是组织受伤后信号由神经纤维传送到大脑的结果，但闸门控制理论加上了这一点：大脑也能控制传送伤害信号的闸门。
而脊髓后角是如何拉闸开门或者是拉闸关门来调节这些疼痛感受的，需要从神经传导的解剖来解释。简单来说，各种感受由外周的神经末梢开始介导，比如触觉、压力觉、伤害感受等，外周感受激活后，通过初级传入神经元将感觉信息传导至脊髓背角，然后通过脊髓（二级神经元），将疼痛信号传到丘脑（三级神经元），最后传导至大脑皮层，形成最后的感受。
在脊髓背角处有一个神经元组织——中间神经元，中间神经元在脊髓背角也接入了一个神经信号，用于抑制、减少或中断脊髓背角信号的传递。
尽管闸门控制理论已经提出了超过半个世纪，但周围神经损伤导致脊髓背角中环路可塑性的分子和细胞机制尚不清楚。2022年12月，斯坦福大学吴蔡神经科学研究所的陈露团队在Neuron杂志上发表了题名为《Spinal cord retinoic acid receptor signaling gates mechanical hypersensitivity in neuropathic pain》的文章。研究者探讨了背角突触可塑性驱动神经病理性疼痛的机制，证明坐骨神经损伤显著降低了背角中抑制性小清蛋白阳性（PV+）中间神经元对初级传入神经元和局部兴奋性中间神经元的突触输出，导致了痛觉超敏，这一过程需要视黄酸受体RARａ的参与。该研究不仅丰富了疼痛闸门学说，也为疼痛的治疗提供了新的可能靶点，具有重要的科学意义和临床价值。
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【参考文献】
