揭开疼痛迷雾（四） | 虽不锥心，却能附骨——慢性肌肉骨骼疼痛的治疗策略
在这个快节奏的现代生活中，很多人出现了肌痛、关节肿胀、肌力减退、关节僵硬和活动受限等难以摆脱的隐痛，这些症状往往指向慢性肌肉骨骼疼痛（Chronic Musculoskeletal Pain, CMP）这一潜在元凶。
虽不锥心，却能附骨。慢性肌肉骨骼疼痛虽不常表现为剧烈痛感，但长期侵扰患者的工作和生活，还潜藏着心理健康风险。明确CMP的定义有助于及时识别与诊断，而准确合理的分类有利于个性化治疗。本文通过介绍慢性肌肉骨骼疼痛的定义、流行病学与治疗方式，希望帮助读者提升对该疾病的认知与重视程度。
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初识慢性肌肉骨骼疼痛
慢性肌肉骨骼疼痛是一种持续时间超过三个月的非特异性疼痛，通常影响骨骼、肌肉、肌腱、韧带或筋膜等结构。这种疼痛可能由多种因素引起，包括但不限于过度使用造成伤害、不良姿势、退行性病变或是慢性炎症状态等 [1, 2]。
慢性肌肉骨骼疼痛在全球范围内广泛存在，严重影响患者的生活质量。研究显示，疼痛是自杀、残疾、抑郁焦虑等事件的危险因素[3~5]。随着人口老龄化和生活方式的变化，CMP的发病率还在不断上升，特别是在办公族、运动员及老年人群中更为常见，严重影响了患者的工作效率、日常生活质量和心理健康。
按照国际疾病分类（ICD-11)[6]可将慢性肌肉骨骼疼痛分为慢性原发性肌肉骨骼疼痛和慢性继发性肌肉骨骼疼痛。
1）慢性原发性肌肉骨骼疼痛：指发生在肌肉、骨骼、关节或肌腱的慢性疼痛，伴有明显的情感障碍(焦虑、愤怒/沮丧或抑郁情绪)或功能障碍(干扰日常活动和社交)，慢性原发性肌肉骨骼疼痛由生物、心理和社会等多因素共同导致。
2）慢性继发性肌肉骨骼疼痛：指骨骼(包括脊柱与关节)、肌肉、肌腱或相关软组织的慢性疼痛。是一组表现各异的慢性疼痛，源于局部或全身病因引起的骨骼(包括脊柱与关节)、肌肉、肌腱和相关软组织的持续伤害感受性刺激，也可与深部躯体损伤有关。疼痛可能是自发的或运动诱发的。根据病因又可分为持续性炎症引起的疼痛、结构改变相关的疼痛和神经系统疾病引起的疼痛。
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慢性肌肉骨骼疼痛的治疗原则
面对CMP的复杂性，单一疗法往往难以达到理想效果，因此，在慢性肌肉骨骼疼痛方面，指南推荐治疗原则[7]为：积极治疗原发病、区分慢性肌肉骨骼疼痛性质用药、治疗共病、多模式镇痛、动态评估、全病程管理及注意药物不良反应。
治疗CMP，及时干预是关键，可遵循以下几个要点[5,8]：
1）一边止痛，一边找根源：缓解疼痛的同时，得找出并处理引起疼痛的根本原因；
2）分清疼痛类型，对症下药：需按照不同病因选择对应治疗药物，要注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，科学对症用药；
3）身心同治，切勿忽视情绪：这种疼痛往往是身体和心理因素一起造成的，心情不好会加重疼痛，要重视心理状态评估，关注患者的心情变化，酌情应用抗焦虑、抗抑郁药物等治疗；
4）长期作战，调药不急：治疗是个漫长过程，得定期检查，慢慢调整用的药和剂量，直到找到最适合的方案；
5）多镇痛模式，组合拳出击：有些疼痛类型使用单一方法疗效不够明显，需要几种治疗方式同时进行，比如服用止痛药物、做康复训练、自我管理再加上心理咨询等，以提高治疗效果，减少药物的不良反应。临床实践中，可根据病人病情和证候变化特点，首选非药物疗法，包括中医、西医或中西医结合手段。若症状改善不明显或有进展，在非药物疗法的基础上，可逐级选择外用药物、内服药物或手术干预。合理的非药物、药物和手术等治疗的交叉、联合使用，可达到疗效叠加，改善镇痛效果的目的；
6）最终目标：目前尚无快速根治CMP的方法，其治疗目的是减轻患者痛苦，恢复功能，重返工作，提高其生活质量。
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慢性肌肉骨骼疼痛的用药选择
药物是治疗CMP的基石，CMP常用治疗药物包括NSAIDs、对乙酰氨基酚、肌肉松弛剂、阿片类药物、抗抑郁药、抗惊厥药物、复方镇痛药及中成药等[9]。
1）NSAIDs：非甾体消炎镇痛药(nonsteroidal anti-inflamma-tory drugs, NSAIDs)是治疗类风湿关节炎、骨性关节炎、颈肩腰腿痛、痛风以及各类轻中度疼痛的一线用药，尤其是急、慢性炎性疼痛等，常用的有布洛芬、双氯芬酸钾、萘普生、糖皮质激素(氢化可的松、丁酸氢化可的松、甲泼尼龙)等。
2）对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药物，单用对轻、中度疼痛有效。对乙酰氨基酚可以与其他非同类的NSAIDs联合使用，而其他NSAIDs之间通常均不能联合使用。
3）肌肉松弛剂：肌肉松弛剂包括苯二氮䓬类药物（如地西泮）和非苯二氮䓬类药物（如乙哌立松、环苯扎林等）。
4）阿片类药物：临床上阿片类常用药物有吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。一般选择缓释制剂或者透皮制剂，尽量避免使用短效即刻释放剂型以及注射用阿片类药物（除非急性疼痛）。
5）抗抑郁药：临床上常用治疗CMP等慢性非癌痛的代表药物有阿米替林、度洛西汀等前者为三环类抗抑郁药 (TCAs)，后者为5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素再摄取抑制药类(SNRIs)。
6）抗惊厥药：常用的抗惊厥药物包括钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）和钠通道阻断剂（卡马西平和奥卡西平）。
7）复方镇痛药：是指含有两种或两种以上活性成分的药物，这些成分通常包括非处方的解热镇痛药如对乙酰氨基酚、NSAIDs如布洛芬或阿司匹林，极少数可能含有一些处方药物如弱效阿片类药物。这类药物的设计目的是为了增强镇痛效果，临床上常见的有复方对乙酰氨基酚片、复方布洛芬片等。
8）中成药：中成药临床上尤其适合中西药联合应用，或用于西药不良反应明显、疗效不满意的患者。近年来，中成药在抑制炎症因子和保持骨代谢平衡方面的基础研究和转化医学研究近年来取得较多进展，其中较为具备代表性的研究包括：仙灵骨葆胶囊（1A）在保持骨代谢平衡[10] 的研究中有较高等级的文献发表，为临床治疗骨质疏松症、骨折及骨关节炎相关疼痛奠定了基础，受到很多相关诊疗指南的推荐[11]。风湿骨痛胶囊(1A)[12] 抗炎作用机制明确，临床上多用于风湿性/类风湿性关节炎、骨关节炎等疼痛疾病。颈舒颗粒（1A）在颈椎病治疗方面循证医学证据较高[13,14] 。（证据等级：A；推荐强度：1）
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【参考文献】
