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文章来源：中华糖尿病杂志, 2024, 16(6): 599-603.
作者：李昂 李心楠 张俊清
单位：北京大学第一医院内分泌科
摘要
中国的糖尿病患病率呈上升趋势，庞大的患者群体和亟待改善的疾病管理现状让其成为重要的公共卫生问题。分级诊疗制度能够实现医疗资源的合理配置，适用于如糖尿病类的慢性病的管理。该文分析了当前国内分级诊疗的实施现状及面临的挑战，并提出基于“互联网+”糖尿病共同照护模式的分级诊疗策略，以探讨如何构建数据驱动的区域性糖尿病分级诊疗体系，实现价值医疗导向的糖尿病管理实践，提高我国糖尿病管理水平。
随着全球人口老龄化进程和生活方式的变化，慢性病已成为严重威胁人类健康的一类疾病，给各国的医疗卫生系统带来了巨大的挑战。糖尿病是当前我国基层医疗卫生管理的5种慢性病之一。既往流行病学研究表明，中国的糖尿病患病率呈上升趋势，我国成年人糖尿病患病率为12.8% ［ 1 ］ ，但疾病的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平 ［ 2 ］ 。庞大的患者群体和亟待改善的疾病管理现状让糖尿病成为我国一个重要的公共卫生问题。有效提升疾病管理率并改善疾病控制水准，需要首先从疾病管理体系入手。分级诊疗旨在通过合理分配医疗资源提高医疗服务效率和质量，尤其适用于如糖尿病类的慢性病管理 ［ 3 ］ 。本文分析了当前国内分级诊疗的实施现状及面临的挑战，并提出基于“互联网+”糖尿病共同照护模式的分级诊疗策略，旨在探讨如何构建数据驱动的区域性糖尿病分级诊疗体系，实现价值医疗导向的糖尿病管理实践，为糖尿病的防治工作、提高我国糖尿病管理水平提供新的思路和方法。
一、分级诊疗的核心内涵与国内实施现状
分级诊疗是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级管理，由不同级别的医疗机构来承担不同疾病或同种疾病不同阶段的诊断及治疗 ［ 3 ］ 。分级诊疗制度是许多发达国家的基本医疗制度之一，在保障基础医疗保健方面发挥着重要作用 ［ 4 ］ 。英国是最早严格实施分级诊疗制度的国家之一，患者必须通过家庭医生的推荐，才能去二级医疗服务机构就诊 ［ 5 ］ 。我国台湾地区通过分级诊疗解决资源配置不均、综合医院患者流量过大等问题，尽量减少了不必要的就医行为导致的医疗资源浪费，以节省不必要的医保支出 ［ 6 ］ 。虽然各地区诊疗模式不同，但其共性和内涵都是构建“以基层医疗卫生机构为核心、以综合医院为辅助”分工明确的医疗服务体系 ［ 7 ］ 。
《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）强调，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措 ［ 8 ］ 。然而从整体的实施效果上看，国内分级诊疗制度开展的成效有待进一步提升 ［ 9 ］ 。《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》指出，与上年比较，医院诊疗人次增加1.1亿人次，而基层医疗机构下降0.2亿人次 ［ 10 ］ 。《2020我国卫生健康事业发展统计公报》结果显示，2015年（分级诊疗改革启动）至2020年，基层医疗机构的诊疗人次占比下降3.1%，三级医院上升4.9% ［ 11 ］ 。以上数据显示，在国家积极倡议分级诊疗及各方努力实施的背景下，目前在三级医院就诊的患者总量仍然居多，而基层诊疗人次却轻微下降。
总体来看，分级诊疗倡议在落实上仍存在一定障碍。
二、慢病分级诊疗实施面临的挑战及“互联网+”糖尿病共同照护模式的解决方案
现阶段，分级诊疗模式在我国落地实施仍存在以下几个方面的挑战。首先，缺乏价值医疗导向的疾病管理实践模式。2006年，Porter等 ［ 12 ］ 提出价值医疗概念，将医疗服务的价值定义为“单位医疗投入的健康产出”，即与成本相关的疗效，将医疗服务的重点从提供的服务量转移到为患者创造的价值上，不仅包括狭义的临床结果，也包括恢复过程、心理和功能状态以及患者诊疗后的生活质量 ［ 12 , 13 ］ 。现有政策和指导建议对管理率、治疗率、达标率等管理目标提出了一定要求，但对于如何确保达成并维持这些管理目标的具体实践过程以及如何衡量医疗价值并未给出倾向性建议。其次，缺乏建立基于专病的医联体模式，专病管理的医疗信息未实现有效的互通和共享，因此，在统筹协调不同层级医疗机构的管理资源时很难把一个地区内的专病患者作为一个整体进行考量，导致基层医疗机构与上级医院在执行双向转诊时存在利益冲突，担心患者被对方引流。再次，目前尚未形成明确的双向转诊实施方案和配套绩效考核原则，缺乏统一具体的转诊标准。《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》虽对上转至二级及以上医院的标准及转回基层医疗卫生机构的标准作出了相应规定，但其界定标准较为模糊、主观，难于落地指导实践；同时还缺乏双向转诊的实施对接方案和考核标准，无法实现双向转诊的有序和畅通 ［ 14 ］ 。最后，不同医疗机构慢病管理能力和水平的同质化仍有待提升。而要实现这一精细化要求，并非既往面向基层医疗工作者的培训体系能够满足的。
北京大学第一医院内分泌科于2016年创立“互联网+”糖尿病共同照护模式，并于2017年起陆续在国内其他省市推广，目前已在20多个城市130多家不同级别的医疗机构开展。这种糖尿病管理模式将循证有效的糖尿病管理技术与慢性病照护模式相结合，通过多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）协作、信息共享、统一目标、最佳决策，实现以患者为中心的糖尿病自我管理支持（diabetes self-management support，DSMS）。在管理的过程面，该模式建立了适合国内的“面对面照护-远程健康服务”的闭环全病程管理体系，建立信息共享平台，实现了团队内成员间、医患间在多维度信息、责任、赋能等方面的互通与共享，依据指南规范医院场景面对面管理的流程，并在符合法律法规要求的前提下运用远程技术搭建远程健康服务，将DSMS延伸至院外。而在管理的结果面，该模式通过“因时、因地”的优化，在不同中心也达成了一定同质化效果。这主要归功于模式中远程管理技术的恰当应用及规范远程管理的实施。
“互联网+”糖尿病共同照护模式的管理理念十分契合综合医院与基层卫生医疗机构间分级诊疗管理思路。共同照护是分级诊疗的基础，旨在为患者提供连续性健康管理和医护支持，以提高管理效能和生活质量，节约卫生资源 ［ 15 ］ 。已有证据表明，在不同地区开展糖尿病教育能够提高2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的预期寿命，降低糖尿病并发症的风险，且具有成本效益比 ［ 16 , 17 ］ 。有研究采用CORE模型模拟30年内T2DM患者在共同照护规范化管理模式下的综合成本，结果显示，共同照护相比于传统模式能够增加患者0.099个质量调整生命年，对应增量成本效果比值为225 669元/质量调整生命年，是一项具有成本效益比的管理模式 ［ 18 ］ 。同时，以多维度管理数据作为评估管理效果的依据，为“按管理质量开展绩效考核”提供了有力保障。因此，该模式可有效推进我国糖尿病分级诊疗制度。
为更好地推广该模式，郭晓蕙教授带领北京大学第一医院糖尿病管理团队，总结“互联网+”糖尿病共同照护模式的成功经验，由中国健康促进与教育协会糖尿病教育与管理分会组织专家编写了《中国糖尿病线下线上一体化照护临床实践专家共识》（以下简称《共识》） ［ 19 ］ 。《共识》的发表，将有助于纾解我国糖尿病分级诊疗制度目前面临的困境。
三、有效推进分级诊疗的应对策略
1.按疾病管理需求逐级递进地开展价值医疗导向的糖尿病管理实践已成为国际上医疗卫生体系改革的重要议题之一：在以糖尿病为代表的慢性代谢性疾病的发生发展中，不良生活方式都发挥着重要作用，行为管理也成为疾病管理中的重要组成部分，糖尿病自我管理教育及支持的实施进一步印证了这一观点。在6~12个月内完成超过10 h糖尿病自我管理教育/支持的糖尿病患者与花费较少时间单纯接受糖尿病管理教育的患者相比，其死亡率和糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A 1c，HbA 1c）均显著降低 ［ 20 ］ 。在具体的管理模式下，规范的筛查、系统的评估和精细的管理可提高患者自我管理能力，改善患者疾病管理状态和疾病结局。因此，《共识》推荐努力提高患者自我管理能力，改善患者疾病管理状态和疾病结局。
价值医疗导向的理论框架与照护质量的评价是适配和可行的。开展针对管理实践的质量改进需要体系化的管理实践过程作为支撑，并通过对医疗数据和效果的评估确定绩效指标。糖尿病管理教育的目标是帮助患者培养解决问题的技能，以克服自我管理中的障碍（中间结局），最佳临床结局是健康的自我管理行为及适当的治疗方案，改善临床状态（中间后结局）、减少糖尿病并发症和改善健康状况（长期结局） ［ 21 ］ 。应在“疾病自我管理能力-自我管理行为-过程指标-疾病结局”逐层进行管理目标的设定及管理过程的实施，并以循证有效的思路进行数据分析。《共识》对糖尿病综合管理应取得的实际效果设置了确切的标准，患者自我管理能力目标应包括健康饮食、科学体力活动、自我监测、问题解决能力、合理用药、心理调适、戒烟、综合管理意识等维度，疾病管理目标应当包括体重、HbA 1c、血压、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）的个体化达标，疾病结局应包括急慢性糖尿病并发症、终点事件等结局指标，建议定期对管理模式的整体运行效果及效率进行评估和反馈，用数据精算效果，优化调整管理模式，以提升并巩固规范管理率及管理成效，保证临床实践的质量控制。这充分体现了糖尿病管理实践中实现价值医疗的具体路径——针对不同层次管理数据进行定期的分析及评估，并根据结果及医疗管理要求对管理决策进行调整。在基层开展糖尿病管理时，应根据医疗机构需求和条件，设立系统化、标准化的评估、考核、激励方案，以多劳多得、优劳优酬的机制保证分级诊疗制度的质控和效果。
2.从管理效能与需求上进行整体统筹规划，实现基层-专科在管理上的信息共享和联动：一直以来，在探讨并尝试改善当前我国分级诊疗的障碍时，大多都集中在不同层级医疗机构之间资源分配的平衡性问题上，鲜有从疾病管理角度对价值的深入探讨。初级卫生保健医生的薪酬本可在激励医疗质量方面发挥关键作用，然而现行的薪酬通常是由提供的服务数量而非质量所决定的 ［ 22 ］ 。因此，当地的政策、行政与经费支持非常重要。换言之，如果基层管理体系不能实现价值医疗，并且也未根据管理质量进行考核、绩效分配或激励，这样的管理体系即便获得了充分的资源，也难以调动基层医疗工作者积极性、难以获得患者的真正认可。从本质上讲，与相关主体利益诉求之间存在脱节，无法实现价值导向的管理，最终会损害分级诊疗的实际开展。
信息化建设同样非常重要，否则任何模式最终都只能存留于理想之中，难以生根基层。糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式即可在促成基层疾病管理的价值医疗的前提下，实现基层-专科在管理上的统筹与对接。该实践模式强调MDT提供的面对面照护，对患者主客观信息收集和评估进行规范，并在结构化诊疗管理基础上构建个体化多维度管理方案，进而改善患者管理维度受限、管理碎片化等不足。同时，开展远程健康管理，通过多种远程技术对患者实施评估、监测、通信、预防和教育等健康服务，可改善偏远地区的照护可及性，并在上级医院的指导下确保基本医疗卫生机构所提供治疗的质量，弥合了基层医疗和二/三级医院之间的差距 ［ 23 ］ 。印度开展的基于社区的远程糖尿病认知和预防项目提高了人们对糖尿病的认知 ［ 24 ］ ，糖耐量受损的印度男性接受鼓励改变生活方式的手机消息后T2DM的累积发病率（18%）低于对照组（27%） ［ 25 ］ ，利用移动技术监测血糖数据可减少血糖波动和糖尿病相关并发症 ［ 26 ］ 。“互联网+”糖尿病共同照护模式的线上自我管理支持能够提高规律复诊T2DM患者HbA 1c达标率，提示远程支持对糖尿病管理的独立影响 ［ 27 ］ 。从国内基层管理的实际情况出发实施合理、标准化的远程管理，是整合家庭医生签约与实现有效管理的关键。
3.以专病医联体为单位的绩效考核机制，以数据驱动优化双向流转效率：我国目前尚未对具体疾病与诊疗科目进行相应的详细分级。虽然建立了转诊程序，但对转诊的类型和时间没有约定，也没有约束性的评估和监督机制来确定哪些病人可以安全转诊，或何时转诊、如何转诊对接。在这种情况下，医疗机构和医生的转诊行为无法得到有效监管。
区域内不同层级的医疗中心纳入同一个糖尿病线下线上一体化照护临床实践体系，这就是专病医联体的一个呈现方式，纳入管理的患者可以在这一体系（而非既往的某一个中心）内部进行闭环流转。达到上转标准的患者在体系内转诊并接受上级医院的评估和治疗，病情稳定的患者转回体系内基层医疗卫生机构进行规范化诊疗与随访管理。专病医联体内部不同层级的医疗机构通过协作分工实现双向转诊的有序和畅通，通过建立以价值医疗为导向的管理效果考核和绩效分配原则，进一步促进数据驱动的质量改进，不断优化体系内患者双向流转效率，促进管理成效的提升，巩固价值医疗。
4.明确临床实践质量控制要求和基层医疗人员专病管理能力同质化的提升方向：《共识》对糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式提出了多层次的质量控制要求，如（1）保证管理队列中70%以上的患者能够定期规律复诊，并且在连续的面对面访视中，完成对应的季度或年度结构化访视内容；（2）药物治疗等医疗行为应遵循现行相应的指南意见，并在恰当的管理实施水平下合规、合理、个体化地应用；（3）面对面照护多学科团队的构建最少应当包含医师和护理师，远程健康管理团队成员具备糖尿病教育者资质，并进一步建立专门的培训、准入和定期考核机制，以保证远程健康服务的规范性和统一性；（4）在规律复诊超过1年的患者中，HbA 1c、诊室血压及LDL-C水平达到指南推荐的个体化目标值的比率分别应达到65%、50%、50%，“3B”综合达标率达到15%以上；（5）建议定期对管理模式的整体运行效果及效率进行评估，并定期进行反馈，优化、调整管理模式，以提升并巩固规范管理率及管理成效；（6）建议考虑将新发并发症、并发症进展、终点事件等结局指标纳入管理的长期效果评估；（7）定期对医疗成本、管理成本及人员成本进行核算，评估管理的成本效益等。这指明了开展该模式的区域性专病医联体评价及考核的标准。
相比既往基层医疗人员接受的继续教育体系，该模式开展过程中同步构建的培训体系，保证了模式覆盖的基层医疗工作者能够接受同质化的培训。该培训体系在专病的理论讲解上更能紧扣临床实践需求，实用性高、连贯性好、针对性强，依据指南实时更新培训内容，配合模拟考核体系，并在后续管理实践中以实际管理效果进行二次反馈，是真正意义上符合基层专病管理需求的培训方式，也是在医学继续教育上保障分级诊疗有效实施的关键。
四、小结
以价值医疗为导向的区域性专病医联体建设能够满足慢病管理的整体基本需求，分级诊疗是具体的医疗管理形式。若仅靠行政干预推行分级诊疗，不以价值医疗为导向开展管理及考核将难以为继。糖尿病线上线下一体化照护的区域性管理范式能够满足国内的糖尿病管理需求，有助于基层医疗机构及上级医院共同建立标准化、系统化的糖尿病诊疗及管理体系，对推进我国糖尿病分级诊疗有很好的指导作用。疾病管理模式的可持续发展需依赖于第三方支付的支持，包含基本医疗保险或商业保险在内的第三方支付对慢病管理模式的质量监督具有重要意义。第三方支付可以针对不同人群进行相应的制度设计，在一定程度上保证医疗保障制度的普惠性，同时促使商业保险通过卫生经济学的精算严格评估医疗服务质量和价格，约束和规范医疗服务和药品提供行为 ［ 28 ］ ，进一步保证价值医疗导向的管理实施。所以，通过开展创新的疾病管理模式促进并完善创新的支付模式（例如探索医联体内单病种付费）能够有效地推动糖尿病分级诊疗的开展，应当获得政策支持。相信在多方共同努力下，我国糖尿病分级诊疗必将开启新篇章。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
参考文献略
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