【专题笔谈】全人群全生命周期的糖尿病五级防治策略

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文章来源：中华糖尿病杂志, 2024, 16(9): 937-944.

作者：叶真

作者单位：浙江中医药大学附属第一医院

糖尿病已经成为严重威胁人类健康和亟待遏制的公共卫生问题。据 2021 年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）糖尿病地图数据显示，全球 20~79 岁人群糖尿病患病率估计2021 年为 10.5%（5.366 亿），2045 年上升至 12.2%（7.832 亿）^［1］。40 年间，我国 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的患病率呈持续增长态势。据估算，1980 至 1984 年 T2DM 患病率仅为1.29%，2015 至 2019 年期间已达 14.92%^［2］，而经济水平的提高、饮食结构的改变、肥胖、老龄化因素等是造成糖尿病在我国呈流行趋势的主要原因^［3］。2016 年 8 月 19 日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出：“要坚定不移贯彻预防为主方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。要重视重大疾病防控，优化防治策略，最大程度减少人群患病”。糖尿病是我国重大慢性非传染性疾病之一，这也正是我国糖尿病防控的总方针。糖尿病的预防与控制任重而道远，需要各级政府、疾控机构、医疗机构以及社会、家庭和个人的共同努力。笔者受中医“治未病”思想的启发，结合现代预防医学的零级预防和三级预防理念，提出“全人群全生命周期糖尿病的五级防治策略”，期望为糖尿病的防治提供参考。

（一）糖尿病防控现状

1.糖尿病的病因和发病机制复杂：糖尿病是一组由胰岛素绝对或相对分泌不足以及利用障碍引发的，以高血糖为主要特征的慢性代谢紊乱性疾病。病因复杂，具有高度异质性。遗传因素中，T2DM仍然是遗传学家的“噩梦”^［4］；环境因素中，不良生活方式是最主要的疾病发生发展“加速器”。而早期有效干预和纠正各种不利因素，可以预防糖尿病的发生和发展。

2. 糖尿病患病率及疾病负担相当严重：目前，我国糖尿病患病总人数约 1.4 亿，居全球首位，与10年前相比增幅高达56%。2020年，Lancet杂志公布了 2019全球疾病负担研究数据，1990至 2019年伤残调整寿命年前 25 位影响因素排名中，糖尿病从第 20 位上升至第 8 位；而全球疾病负担（含死亡率、死因）排名，糖尿病从第14位上升至第8位^［5］。

3. 当前糖尿病防控现状不容乐观：首先，未诊断糖尿病的比率较高。依据2021年IDF数据，全球20~79 岁糖尿病人群中，未诊断糖尿病的比例达44.7%（2.397亿），其中非洲（53.6%）、西太平洋地区（52.8%）和东南亚地区（51.3%）比例较高，北美和加勒比地区（24.2%）比例较低，中国未诊断糖尿病比例高达 51.7%（约 7 283 万）^［6］。据英国国家统计局数据估计，2013至 2019年期间，英国患 T2DM 的成年人中有 30% 未被诊断；而且，与年长的成年人相比，患T2DM的青年人更难以诊断（≥75岁的患者中有 27% 未被诊断，而 16~44 岁的 T2DM 患者中有50% 未被诊断）^［7］。其次，中国成人糖尿病控制现状不容乐观。一项利用2015至2017年全国健康与营养监测数据进行的研究结果显示，通过对具有全国代表性的8 401例已诊断成人糖尿病患者的体重指数（body mass index，BMI）、血糖、血压、血脂、生活方式和饮食达标情况进行分析，发现绝大多数中国糖尿病患者风险因素控制没有达到《中国2型糖尿病防治指南（2020 年版）》建议的水平。只有1/3 的患者 BMI 控制在正常值（24 kg/m²）以下；仅4.4% 的患者个体化血糖、血压和个体化血脂三项指标同时达标；生活方式方面，仍有 1/4 的患者吸烟，1/3 的患者饮酒，1/2 的患者睡眠时间不达标，4/5 的患者运动不达标，生活方式总体达标率只有5.1%^［8］。

（二）提出的问题

基于上述情况，我们不得不思考这样的问题：为什么近四十年来我国糖尿病的患病率呈现出10余倍的快速增长态势？为什么糖尿病医师成倍增加，仍遏制不住糖尿病患病率的增长？为什么糖尿病新药不断涌现，仍遏制不住糖尿病并发症的发展？

纵观世界医学史，我国是对糖尿病（消渴病）认识最早的国家之一，且其论述最详尽，两千年来形成了自己独特的、完整的理论体系。“消渴”之名首见于《黄帝内经》，历代医家对消渴的辨治论述宏富。据不完全统计，先秦到元记载消渴病的书目大概有 60 余部，其中仅单卷或单章论述消渴病的书目就有 40多部^［9］。《素问·奇病论篇》中有关“脾瘅”“消渴”的表述堪称经典，且已有糖尿病前期的概念。中医提出的富有原始创新意义的“治未病”思想，内涵深邃，预防为先的理念贯穿其诊疗的始终。享年 104 岁的国医大师邓铁涛说过，中医学“治未病”是超前的科学的理论，它不是一般的经验医学。“治未病”工程是未来医学研究的发展方向，是医学发展的最高境界^［10］。

当前，“治未病”思想已经基本形成了未病先防、已病防变、瘥后防复的理论体系。笔者受中医“治未病”思想的启发，结合现代预防医学的零级预防和三级预防理念提出了“糖尿病五级防治策略”^［11］，即按全人群全生命周期，以疾病发展和变化规律，将糖尿病人群分为一般人群（无病）、高危人群（未病）、糖尿病前期（欲病）、糖尿病期（已病）和糖尿病并发症期（变病）五级来防治，针对不同阶段，采取不同的策略和措施进行系统的、精准的、动态的综合防治（图1）。

图1 糖尿病五级防治策略的“一掌五指图”

近年来，国内外糖尿病防治研究进展迅猛，关于糖尿病及其慢性并发症的预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据不断涌现，有关糖尿病的各种指南和共识也在不断更新。笔者从中西医结合“治未病”的角度切入，以公共卫生的医防融合视角去看问题，详细阐述如何在全人群全生命周期的各个环节来预防、干预、阻断和延缓糖尿病发生、发展以及终末事件的出现。

（一）一般人群（无病）

1.现状和问题：汉刘安《淮南子·说山训》有云：“良医者，常治无病之病，故无病；圣人者，常治无患之患，故无患也”。首先，何谓“一般人群”？“无病之病”是有病吗？从糖尿病预防角度看，恰恰如此，现在社会上“一般人群”往往也“不一般”！究其原因，其一，有相当比例的糖尿病高危人群和（或）未诊断的糖尿病前期（甚至糖尿病患者）隐匿其中。其二，我国成人超重和肥胖比例已经超过50%。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》数据显示，我国 18 岁及以上居民超重率、肥胖率分别为34.3%和16.4%，其中18~44岁、45~59岁和≥60岁居民肥胖率分别为 16.4%、18.3% 和 13.6%，肥胖率呈上升趋势^［12］。其三，当前我国“一般人群”中有不良生活习惯者比较普遍，且年轻人更甚。首先，饮食模式的改变已是常态。研究显示，从 1991 至2015 年，中国成年人饮食模式的变化趋势是从以谷物和蔬菜为主的传统模式转变到以乳制品、蛋糕、肉类等高热量食物占比大幅升高的现代饮食模式^［13］。通过收集 2019 年“全国学生体质与健康调研”数据资料中6~22岁汉族学生的数据进行分析，发现每日中高强度身体活动低于1 h和30 min的报告率分别为 82.06% 和 54.69%；每日户外活动时间不足 2 h 和 3 h 的报告率分别为 95.20% 和 83.26%；每日静坐时间超过 2 h 和 3 h 的报告率分别为50.64% 和 31.92%；每日屏幕使用时间超过 2 h 和3 h的报告率分别为42.02%和27.79%；睡眠不足和含糖饮料消费 ≥3 次/d 的报告率为 27.77% 和8.21%，鸡蛋、牛奶、早餐摄入≤2 d/周的报告率分别为 47.21%、32.36% 和 9.73%^［14］。缺少体力活动、不良饮食习惯、吸烟和饮酒、睡眠不足等不良生活方式是高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖发生发展的重要根源，也是加速动脉粥样硬化性心血管疾病进展的直接因素^［15］。尽管目前都在普及多形式的健康教育，但收效不大。反观，各种无节制吃喝的饭局和夜宵、不健康的外卖饮食、五花八门的含糖饮料等，随处可见。因此，笔者呼吁，一定要将糖尿病预防的关口进一步前移，把“一般人群”纳入糖尿病防治体系和策略中去，这是源头防控的关键所在！

2. 对策：科学养生。唐代著名医学家、药王孙思邈的“治未病”思想就是养生要以养性为本，性命双修“；治未病”须重视饮食调养、饮食疗法的应用；提倡“治未病”要常欲小劳，配合适当的导引、按摩、吐纳气息，却疾强身，从而达到良好的健康状态^［16］。中医的“顺时养生”与现代公共卫生提出的“零级预防”，还不完全一致。前者重在内修养生，突出以自我为主体，通过遵循时令规律、天时变化来调养，来维护体内的阴阳平衡而达到预防疾病的目的；后者是借助外部干预，强调以政府为主体，通过制订法规、政策或指南，并采取措施防止疾病的发生。笔者认为，“顺时养生”思想加上“零级预防”措施，全社会共同来积极倡导和遵循科学养生的原则，从生活起居、精神、饮食、运动等方面来自觉地树立和践行“公民是自己健康的第一责任人”的理念以及法定责任和义务，主动学习健康知识，提高健康素养，加强健康管理，维护健康权益。尤其要从小学抓起，杜绝不健康饮食，防止儿童超重和肥胖发生。

（二）高危人群（未病）

1.现状和问题：糖尿病高危人群是指糖尿病发病风险增高的人群。具体包括：（1）一级亲属中有T2DM 患者；（2）超重/肥胖者，《素问·奇病论篇》中所指的“数食甘美而多肥”之人；（3）有其他可能引起糖尿病发病风险增高的因素，如年龄、生活方式、高血压、血脂异常等。《糖尿病高危人群筛查及干预专家共识》中将糖尿病高危人群归为12类，具有任何≥1个危险因素者即可认定^［17］。尽管也发现了不少单基因遗传糖尿病，但普遍认为，基因⁃环境的相互作用是糖尿病发病的关键决定因素，而且多属于多基因遗传。30 年前，笔者在临床研究中发现，T2DM 患者中母亲患糖尿病人数显著多于父亲患病人数（P<0.01）^［18］，这种母系效应现象的原因至今尚不清楚。近几年，宫内环境引起表观遗传学改变以及表观遗传改变的代际间传递颇受关注，有研究者认为，饥荒（1959 至 1961 年）通过影响胎儿早期发育阶段而导致了糖尿病的流行^［19］。同时，不断发现新的糖尿病遗传基因或位点，譬如有研究团队发现卵母细胞发育中的环境敏感窗口通过 TET3（tet methylcytosine dioxygenase 3）基因不足而赋予下一代葡萄糖耐受不良的易感性（在卵母细胞中，TET3 基 因 是 唯 一 1 个 DNA 5⁃甲基胞嘧啶修饰酶）^［20］。全世界约有2/5的糖尿病妇女处于育龄期，该项研究结果为认识糖尿病提供了崭新的科学视角。

超重和肥胖与糖尿病关系的研究方兴未艾。大庆研究 23 年的随访结果显示，良性肥胖人群长期心血管病风险和死亡与正常组无差异，但其T2DM 发病率显著增加，肥胖合并其他代谢紊乱人群的 T2DM、心血管事件和死亡的发病风险增加更甚^［21］。良性肥胖是一种特殊的肥胖亚型，即代谢健康型超重和肥胖（metabolically healthy overweight and obesity，MHO），指血压、血脂及血糖等代谢功能无明显异常的超重和肥胖人群，约占总肥胖人群的10%~30%。最近有研究者探讨了中国成年人群MHO与新发糖尿病的关系，发现 MHO人群的糖尿病发病风险明显增加^［22］。这些研究结果都强烈提示，无论超重和肥胖是否为代谢健康型，都应尽早实施有针对性的干预措施，以防止代谢健康状态转变为代谢不健康状态。

2.对策：精准筛查。该类人群是糖尿病预防与控制的重点目标人群。要牢固树立“未病先防”的理念，通过基本公共卫生服务、年度体检及机会性流行病学调查等各种途径开展积极、精准的高危人群筛查工作，这是早发现糖尿病的重要手段。只有早发现，才能早干预、早治疗。《糖尿病高危人群筛查及干预专家共识》^［17］详细介绍了糖尿病高危人群早期筛查的方法、干预流程以及随访管理，此处不再赘述。不久前，《糖尿病高危人群中医干预指南》也通过网络发布，随着生物遗传学研究与转化的不断深入，临床上与糖尿病诊断、治疗相关基因及位点的筛查应用也是非常值得期待的。

（三）糖尿病前期（欲病）

1.现状和问题：唐代孙思邈在《千金要方·论诊候第四》中提出了“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”的“治未病”观点。对糖尿病而言，“欲病之病”即糖尿病前期，就是指空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和（或）糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）以及两者的混合状态（IFG+IGT）。从 20 世纪 70 年代开始，国内外学者就不断地对 IGT、IFG 和糖尿病前期的定义、流行病学以及转归进行探索。T2DM 很多由糖尿病前期发展而来，糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，如出现则标志着未来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增加^［23］。糖尿病前期这一概念通俗易懂，清晰地描述了糖尿病“欲病之病”的状态，此时机体已经出现了相应的病理生理改变。随着国内外糖尿病前期的研究取得了一系列重要进展，也获得了更多关于糖尿病前期预防、诊断及干预的循证医学新证据。糖尿病前期在全球范围内是一种发病率很高的常见病，与心血管疾病和全因死亡的风险增加有关；在心血管疾病患者中，不同定义的糖尿病前期均与患者的不良预后相关^［24］。2024年发表的大庆研究结果显示，确诊为糖尿病前期者，经生活方式干预维持至少4年的非糖尿病状态，与同期进展为糖尿病的患者相比，其后 20 年全因死亡风险降低26%，心脑血管疾病风险降低 37%；而糖尿病前期维持不足4年者，则无此获益；如果能维持6年的非糖尿病状态，其后 20 年间全因死亡和心脑血管疾病风险都降低了40%^［25］。

2.对策：积极干预。《中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）》、《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》都可以很好地指导临床实践。值得注意的是，基层全科医师对糖尿病前期的不同看法会影响患者对疾病的态度。美国的一项研究结果显示，尽管有强有力的证据和国家政策支持 T2DM 预防，但在初级保健环境中仍对 T2DM 的预防知之甚少，只有36%的美国初级保健医师将糖尿病预防生活方式改变计划作为他们的初始管理方法，有43%的患者考虑开始使用二甲双胍治疗糖尿病前期^［26］。因此，加强基层全科医师对糖尿病前期知识的培训，解决其认知水平的差距可能会改善糖尿病前期患者的干预管理效果。同时，对于筛查出来的糖尿病高危人群也要列入干预计划之中。

（四）糖尿病期（已病）

1.现状和问题：明代张景岳《类经》中云：“祸始于微，危因于易，能预此者，谓之治未病，不能预此者，谓之治已病，知命者其谨于微而已矣”。就糖尿病而言，这“祸始于微”“谨于微”的“微”与糖尿病特异性并发症糖尿病微血管病变的“微”高度契合，如眼底微血管瘤、微量蛋白尿等。糖尿病诊断明确后，需严格控制和稳定血糖（包括血脂、血压），预防急慢性并发症，并努力缓解糖尿病。

首先，严格控制和稳定血糖，尽早、积极预防急慢性并发症是治疗的关键。DCCT 和 EDIC 研究证明，强化血糖控制与糖尿病微血管及大血管并发症的发生呈显著负相关。代谢记忆对微血管和大血管并发症风险的长期影响也支持实施强化治疗，尽早且尽可能安全地维持血糖接近正常水平，以减少并发症的风险^［27］。2024 年 6 月 24 日，第 84 届美国糖尿病学会年会上将Banting奖颁发给了牛津大学拉德克利夫医学院糖尿病试验中心的 Rury R. Holman教授，他与Robert Turner教授共同牵头了具有里程碑意义的 UKPDS 研究，首次证明了强化血糖控制可以降低新诊断 T2DM 患者相关并发症的风险。最近，Lancet 杂志发表了 UKPDS 研究长达44 年的随访结果，提示二甲双胍早期强化治疗降低心血管事件和死亡风险的代谢记忆效应并未减弱，可使患者终身获益^［28］。国内学者通过观察5 424 例符合条件的 T2DM 患者长期治疗结果发现，与接受传统疗法的患者相比，采用胰岛素早期强化治疗的患者中风发病风险降低31%，心力衰竭住院风险降低28%，而冠心病发病风险差异无统计学意义，因此认为，新诊断 T2DM 患者接受早期胰岛素治疗可获得包括卒中及心力衰竭住院风险降低的心血管获益^［29］。

其次，努力争取达到糖尿病缓解。近年来，随着医学的发展和进步，我们惊喜地发现部分糖尿病患者是可以达到缓解的。《2 型糖尿病缓解中国专家共识》对于指导如何通过生活方式干预、药物治疗以及代谢手术而促进合并超重和肥胖的 T2DM缓解，使患者在较长时间内免于使用降糖药物具有指导意义。

2.对策：努力达标。“达标”二字是这一阶段的核心要义，其实，有效的治疗本身也是一种预防，即及时预防并发症的发生。要将所有的患者纳入糖尿病管理系统，做好患者及家属的沟通和宣教工作，帮他们树立战胜疾病的信心，从而提高治疗的依从性和疗效。医师和患者（甚至家属）一起共同打好这场糖尿病“阻击战”，立足于预防或延缓慢性并发症，努力使患者的血糖、血压及血脂等达标。“阻击战”的核心在于“阻”，“阻”的字面意思是通过防御手段阻止敌人的行动，以达到战略目的，落实到阻击糖尿病上就是实现糖尿病的综合管理。王诗涵等^［30］报道了北京协和医院糖尿病强化治疗门诊综合管理的现状，结果显示，患者经糖尿病强化治疗门诊管理 3 个月后，血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇的达标率分别为 67.7%、53.4% 和59.1%，3 项指标综合达标率为 20.7%；连续随诊至1年时，血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇的达标率进一步提高至 77.9%、60.7% 和 69.3%，3 项综合达标率为 35.0%，均高于其他研究报告的控制水平，提示规律而持续的随诊对于糖尿病的长期综合管理十分重要。因此，对于糖尿病这样一种机制非常复杂的疾病，其多样性还远远未被清晰认识，要针对不同病因、不同类型的糖尿病个体，提出更精准、更细致的多选方案，使糖尿病的结局得到进一步改善。

（五）糖尿病并发症期（变病）

1. 现状和问题：《素问·脏气法时论》中云：“其变病，刺郄中血者”。清姚止庵注：“变病，谓与初起之病不同”。据检索，“变病”的概念鲜有使用和研究，笔者这是首次把“变病”的概念引入糖尿病并发症防治中来。此期最关键的是“变”字，这时患者往往非常关心自己的病情变化，关注有关指标是否趋于恶化。因此，如何稳定病情、增强信心、改善并发症和生命质量是最重要的。临床上，对于大部分T2DM 患者来说，从控制并发症的角度更需要个体化的精准施治。近年来，一些糖尿病及其并发症的精准预测模型研究备受关注，能否将个体的临床指标（包括生活方式相关指标如饮食、运动）和多组学指标（如遗传学、代谢组学和蛋白质组学）相结合，形成一个多参数、准确可信的糖尿病患者“个体画像式”并发症预测系统值得期盼，这必将有助于精准治疗和预防糖尿病。

2023年，美国心脏协会发布了主席建议，提出了一个全新的概念，即心血管⁃肾脏⁃代谢综合征（cardiovascular，kidney and metabolic syndrome，CKM），希望加强对心血管、肾脏、代谢性疾病的多学科预防、风险分层和管理，引发了多学科领域的广泛关注。根据危险因素和已确诊的疾病，CKM分为 0~4 期，其中有其他代谢危险因素者（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病）被列为 2 期。最近JAMA杂志上发表一项研究显示，根据 CKM的五期定义，美国约 90% 成年人有 CKM，25.9% 处于 1期，49% 处于 2 期，5.4% 处于 3 期，9.2% 处于 4 期，0 期（无CKM）者仅10.6%^［31］。这是令人担忧的现实，也更加说明防治以心血管、肾脏为主要终末事件的糖尿病任务艰巨，糖尿病防治多学科联合攻关迫在眉睫。

2. 对策：守住底线。糖尿病发展到这一时期，底线就是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。具体措施包括：（1）严密监测糖尿病并发症相关指标，及时发现疾病“恶化”苗头与趋势。（2）摒弃不良的生活习惯，科学减重、戒烟戒酒，保护双足，遵循医师的营养处方、运动处方科学养生。（3）多学科会诊，制定并实施个性化治疗方案。糖尿病的治疗理念已发生根本性变化，即从以控制血糖为目标的治疗路径转变为以改善心肾结局为目标的治疗策略。钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂和胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂具有显著改善糖尿病患者的心肾结局的作用^［32］。（4）疏导糖尿病并发症患者的心理障碍，使他们增强信心，调整心态，坦然面对疾病。（5）注重中西医结合。中医药防治糖尿病及其并发症的研究取得了新进展，实验研究显示，黄酮类化合物等对治疗糖尿病并发症具有显著疗效，通过发挥抑制氧化应激、抗炎、抑制凋亡等机制发挥作用^［33］。当然要注意中药的肾毒性问题。（6）当糖尿病患者进入疾病晚期时，预防感染、预防跌倒、维护患者的尊严、减少痛苦和保证生活质量尤为重要。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》强调，老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略，并首次提出了针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”^［34］。

慢性病的形成是一个由健康状态逐渐向疾病状态转换的过程，在出现临床症状前，往往会先出现亚健康状态或前疾病状态等各种过渡状况。显然，这样一个发病前的亚健康“窗口期”给人们提供了抗击慢性病的重要机会。应该把抗击糖尿病的关口前移至糖尿病的高危人群，对其进行早期监测和早期生活方式干预，以阻止或延缓发展到糖尿病临床阶段，甚至还可从疾病前期转归到正常状态^［35］。张波和杨文英^［36］认为，过去我们总是把糖尿病的预防重点放在对于高危人群进行生活方式干预上，但是仅仅通过生活方式改变并不足以改变T2DM 患病率的增长趋势，建议将从宫内环境、超重和肥胖、体力活动水平低下三个方面分析我国糖尿病流行的原因，并探讨我国糖尿病的预防策略。

2020 年 9 月 22 日，习近平总书记主持召开教育文化卫生体育领域专家代表座谈会时指出：“从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心”。笔者认为，糖尿病五级防治策略体现了糖尿病管理坚持预防为主，以基层为重点，中西医并重，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的理念。具有以下特点：（1）提出了“一掌五指”糖尿病防治策略，五指与掌各司其职，不可或缺，同时也形象地突出了政府的主导作用。（2）体现了以健康为中心，全人群全生命周期防治的理念。（3）突出了预防为先，从源头（一般人群）上防控重大疾病的重要性。（4）厘清了糖尿病逐级渐变的病理生理全链条，强调了分层防治与综合管理的策略重点。（5）阐述了防治策略上既分中有合又合中有分、既有侧重又有协同的辩证关系。（6）强调了糖尿病并发症期的重点是守住底线，提高生存质量，延长寿命。（7）细化了公共卫生三级预防策略在糖尿病防治上的具体要求，贴近临床，通俗易懂。（8）深化了中医“治未病”思想，糖尿病五级防治策略全过程贯穿着“预防就是治疗，治疗也是预防”的医防融合的精髓。

2018 年中国慢性病及危险因素监测报告显示，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38.0%、34.1% 和 33.1%，基层糖尿病防治任务艰巨^［37］。这也充分说明，糖尿病防治工作在一般人群、患者人群和医护人群三方面需要发力和提升的空间还很大，国家已经把糖尿病防治行动纳入《健康中国行动（2019—2030）》十五项重大行动之一，各省市（自治区）也早已启动全面推动糖尿病防控工作。但是，目前我国糖尿病患病率还在持续上升，拐点何时到来？笔者在《糖尿病预防与控制》一书中已经以相当的篇幅探讨了这个问题，在此，笔者从战略角度提两点想法。

第一，坚持政府主导，营造全社会健康支持性环境。糖尿病不仅是一个简单的医学意义上的疾病，它涉及医学、社会学、经济学等诸多领域。提倡良好的生活方式永远是糖尿病防治策略的基础和灵魂，应贯穿于全人群全生命周期之始终。我们可喜地看到，今年 7月 22日，国家疾控局、教育部、国家卫生健康委和国家体育总局联合发布了《中小学生超重肥胖公共卫生综合防控技术导则》，这是从一般人群开始、从儿童青少年抓起，从源头上预防和控制重大疾病的好举措。而且，部分省市多部门也联合出台了《关于促进体卫融合发展的指导意见》，如江苏省（2020年）、四川省（2024年）、南京市（2021年）、长春市（2023年）等，体医融合也逐渐被提上了议事日程。另外，吸烟是T2DM的独立危险因素，与从不吸烟者相比，主动吸烟、被动吸烟及短期戒烟均会增加T2DM的发病风险^［38］。在T2DM患者中，戒烟与较低的心力衰竭风险相关；与维持吸烟量的患者相比，增加吸烟量与较高的心力衰竭风险相关^［39］。笔者呼吁内分泌科医师、心血管科医师带头戒烟，以身作则，这样才能在患者和家属面前、在全社会面前起到很好的示范效应。

第二，坚持医防融合，创新中国糖尿病管理新模式。大庆糖尿病预防研究已经为全球糖尿病防治提供了里程碑式的经验，并且还不断地有新的研究发现。慢性病管理是一个世界性难题，发达国家和国际组织一直以多种方式探索不同的慢性病管理模式。当前，我国正在推进整合型医疗卫生服务体系建设（包括紧密型县域医共体建设），各地基层都积极探索两慢病（高血压、糖尿病）的防治管理经验，各有特色。笔者建议，要好好总结各地现行依托县域医共体和城市医联体开展的慢性病管理模式，加强体系建设中大医院与基层医疗机构间紧密型两慢病管理模式的学术研究，在如何提高区域糖尿病知晓率、治疗率和控制率上下功夫，在如何降低区域糖尿病患病率、致残率和死亡率上下功夫；积极探索应用大数据、云计算、人工智能等技术手段赋能慢病管理，努力构建有中国特色、有国际影响力的全人群全生命周期的糖尿病医防融合综合防治新模式。

我坚信，在全社会的共同努力下，只要把糖尿病防治工作推向一个新台阶，我国糖尿病患病率的拐点一定会早日到来！

利益冲突 作者声明无利益冲突

参考文献略

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