《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识（2021）》解读

健康 2024-09-11 16:00 印度尼西亚

我国冠心病患病人数超过1200万，PCI年开展例数也超过100万，接受 DAPT治疗患者的数量也随之快速增长。2017年ESC更新发布了双抗指南，既往国内也有多部冠心病相关指南中介绍过双抗的应用策略。近年来，随着药物洗脱支架的更新迭代、强效P2Y12受体抑制剂的推广应用、其他合并用药策略的不断更新，临床DAPT可选策略和决策依据有较大变化，以往散落于各个冠心病防控指南中的应用策略已不能完全满足临床需求。

安全、有效地运用 DAPT方案的关键在于对患者出血及缺血风险的准确评估、P2Y12受体抑制剂应用适应证、药物种类和剂量的选择、 DAPT持续时间的决策、对特殊人群身体状况的权衡以及发生出血并发症时及时有效的处理。临床医生能够以本共识为参考，结合患者个体的具体情况，正确使用 DAPT，使患者抗栓获益最大化，出血风险最小化。

抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。鉴于DAPT在冠心病治疗中的重要价值，中华医学会心血管病学分会组织制定了中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》。

共识的发布，旨在规范 DAPT在冠心病中的应用，在减少缺血相关事件的同时，降低出血风险，提高临床净获益，改善冠心病患者二级预防效果，让 DAPT策略有据可依、有方可循，真正推动了规范诊疗的实现。

推荐4种抗血小板药物

1.阿司匹林：

不可逆地抑制COX‑1，从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集。

2.吲哚布芬：

可逆性地抑制COX‑1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

3.氯吡格雷：

前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢活化后，与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。

4.替格瑞洛：

是一种能够与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。

常用药物	用法用量
阿司匹林	负荷剂量：150~300mg；维持剂量：75~100mg/d
吲哚布芬	维持剂量：100~200mg，2次/d
氯吡格雷	负荷剂量：300~600mg；维持剂量：75mg/d
替格瑞洛	负荷剂量：180mg；维持剂量：90mg/d，2次/d

DAPT方案的基本策略

DAPT方案的基本策略，血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。

共识开篇强调，在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的DAPT是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。

掌握阿司匹林+血小板P2Y12受体抑制剂的药物选择、时长选择以及适用人群，平衡患者缺血与出血风险，使其得到最大的净获益是冠心病患者抗血小板治疗的核心问题，如何化繁为简，方便应用，是共识的初心。

P2Y12受体抑制剂主要通过二磷酸腺苷（ADP）起作用，该物质是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。

目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷为前体药物，与P2Y12受体不可逆地结合，起效较慢，且其作用受到基因多态性的影响；新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛为活性药物，与P2Y12受体可逆性结合，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快，且不受基因多态性影响。

在决定 DAPT策略前，应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。本次共识借鉴了2020ESC非ST段抬高型ACS指南对于PCI患者血栓风险的评估因素以及ARC-HBR判断PCI后高出血风险的标准，并推荐使用PRECISE‐ DAPT评分和 DAPT评分（表1和2）。

表1 用于 DAPT持续时间决策的风险评分

表2 指导 DAPT疗程制定的风险评分使用建议

不同患者的不同治疗策略

共识第二部分与第三部分分别对慢性冠状动脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）患者的 DAPT策略进行了阐述，分别用7张表格清晰明确地介绍了各种不同情况下患者抗血小板治疗建议，化繁为简，清晰明了，简单实用。

CCS患者接受PCI治疗后同样需要接受DAPT，基于患者缺血和出血风险的综合评估制定不同的DAPT的疗程。

特别推荐对于行PCI置入新一代DES后的高危CCS患者（缺血或出血高危），可考虑1~3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）单药治疗。这是因为近年来进行的相关研究中包含不同比例的CCS患者。GLOBALLEA DERS研究（53%为CCS患者）证实了1个月 DAPT后替格瑞洛单药治疗与标准双抗治疗相比疗效和安全性均无差异。TWILIGHT研究（33%为CCS患者）显示PCI患者3个月 DAPT后替格瑞洛单药治疗与标准双抗治疗相比，可大幅减少出血风险，同时不影响缺血获益。

TICO研究对ACS患者DAPT后使用替格瑞洛单药治疗的净获益进行了探索，结果显示替格瑞洛单药治疗组1年净不良临床事件发生率低于 DAPT组（3.9%比5.9%，HR=0.66，P=0.014），这种差异主要归因于替格瑞洛单药治疗组大出血风险降低，而两组其他MACCE发生率相似。因此，替格瑞洛单药长期治疗对ACS患者可能是一种新的合理的选择。

共识强调，对于心内科冠心病患者，抗血小板治疗方案的制定及调整应考虑到患者的疾病表现、治疗方式、缺血出血风险等多种因素，实施个体化治疗，并在保证有效减少患者缺血事件发生的同时尽量降低出血风险（图1）。

图1心内科冠心病患者的双联抗血小板治疗实施流程图

慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的抗血小板治疗

ACS为急性冠状动脉综合征；CCS为慢性冠状动脉综合征。稳定型心绞痛、ACS后稳定1年以上都属CCS。

1.CCS患者的抗血小板治疗建议

抗血小板用药建议	推荐级别	证据水平
建议所有CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg	Ⅰ	A
若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂	Ⅰ	B
对于高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防	Ⅱa	A
对于至少具有一项中度缺血风险且无高出血风险的患者，可考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防	Ⅱb	A

2.接受PCI的CCS患者的抗血小板用药建议

抗血小板用药建议	推荐级别	证据水平
择期支架置入术前需要服用阿司匹林	Ⅰ	A
推荐在冠状动脉支架置入的CCS患者中使用阿司匹林联合氯吡格雷（负荷剂量300~600mg，维持剂量75mgqd）；对于规律服用氯吡格雷5d以上的CCS患者，择期PCI术前可不服用氯吡格雷负荷量	Ⅰ	A
替格瑞洛可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（如支架内血栓史、左主干支架置入、慢性完全闭塞病变或分叉病变）	Ⅱb	C

3.接受PCI的CCS患者DAPT疗程建议

抗血小板用药建议	推荐级别	证据水平
药物洗脱支架（DES）置入后接受6个月DAPT	Ⅰ	B
经药物涂层球囊治疗的CCS患者，考虑1~3个月DAPT，其后改为小剂量阿司匹林长期服用	Ⅱa	B
在接受BRS治疗的CCS患者中，应考虑DAPT至少12个月	Ⅱa	C
对于出血风险较高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR定义）的CCS患者，应考虑3个月的DAPT	Ⅱa	B
对于进行3个月DAPT可能会引起安全性问题的CCS患者，可考虑1个月的DAPT	Ⅱb	C
对于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考虑1~3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）单药治疗	Ⅱa	A
CCS能耐受DAPT且无出血并发症，如出血风险低而血栓风险高，可考虑DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）>6个月而≤30个月	Ⅱb	A
对于无高出血风险、无心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗	Ⅱa	B

三、ACS患者的DAPT

ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称NSTE‑ACS。

1.非血运重建ACS患者的DAPT建议

抗血小板用药建议	推荐级别	证据水平
对于未计划血运重建治疗且无高出血风险的患者，可予P2Y12负荷量预治疗	Ⅱb	C
在接受单纯药物治疗的ACS患者中，建议DAPT至少12个月	Ⅰ
P2Y12受体抑制剂建议使用替格瑞洛，而非氯吡格雷，除非出血风险大于潜在缺血获益	Ⅰ	B
在经药物治疗且处于高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）的ACS患者中，应予至少1个月的DAPT	Ⅱa	C
对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛60mgbid的延长DAPT方案，最长可达36个月	Ⅱb	B

2.接受PCI的ACS患者的DAPT

抗血小板用药建议	推荐级别	证据水平
所有ACS患者在PCI术前均推荐使用阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂（首选替格瑞洛，若无法提供或有禁忌证则选氯吡格雷）负荷剂量进行预治疗	Ⅰ	A
对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月，可选方案如下	Ⅰ	A
不论计划治疗策略如何（侵入性或保守性），均推荐替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid）	Ⅰ	B
当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，可使用氯吡格雷（负荷剂量300~600mg，维持剂量75mgqd）	Ⅰ	C
对于ACS患者，无论初始治疗策略如何，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid），包括氯吡格雷预处理的患者（在开始使用替格瑞洛时应停用），除非有禁忌证	Ⅰ	B

3.接受PCI的ACS患者术后DAPT疗程建议

抗血小板用药建议	推荐级别	证据水平
ACS患者行PCI术后，应在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗12个月，除非出血风险过高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）	Ⅰ	A
在高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）的支架置入后ACS患者中，应考虑3~6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗	Ⅱa	B
对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3~6个月后停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂单药治疗	Ⅱa	A
对于PCI后耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者，可考虑>12个月的DAPT治疗	Ⅱb	A
存在高缺血风险的心肌梗死患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上长期治疗	Ⅱb	B
对于使用BRS治疗的ACS患者，应考虑使用DAPT至少12个月	Ⅱa	C
对于排除心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗	Ⅱa	B

4.溶栓治疗的STEMI患者的DAPT建议

抗血小板用药建议

推荐

级别

证据

水平

STEMI静脉溶栓患者，如年龄<75岁，建议在阿司匹林基础上给予氯吡格雷（300mg负荷剂量，维持剂量75mgqd），维持12个月；如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷首次剂量75mg，并维持75mgqd治疗12个月

Ⅰ

年龄<75岁的STEMI静脉溶栓患者，如缺血风险较高或后续拟行PCI，可考虑在溶栓48h后在阿司匹林基础上给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid）

Ⅱb

四、非心脏外科手术期间的DAPT

对于PCI后需要行择期非心脏外科手术的患者，推荐将手术延期至DAPT疗程结束之后，因为有证据表明手术会增加缺血事件风险。

一般需要延期至PCI术后6个月，但根据临床实际情况，也可在多学科团队的支持下在第3~6个月之间进行外科手术。

抗血小板用药建议	推荐级别	证据水平
择期外科手术前，应由内外科专家组成的多学科专家小组评估患者的DAPT指征	Ⅱa	C
如出血风险较低，建议围手术期继续服用阿司匹林，外科手术后尽快恢复PCI后的抗血小板治疗	Ⅰ	B
对于替格瑞洛治疗的患者，应考虑至少在术前3d停用；对于氯吡格雷治疗的患者，至少术前5d停用	Ⅱa	B
冠状动脉支架置入术后，无论何种支架类型，如果能在整个围手术期维持阿司匹林治疗，可考虑在支架置入1个月后进行需停用P2Y12抑制剂的择期外科手术	Ⅱa	B
对于近期有心肌梗死或其他需要DAPT的高缺血风险患者，择期外科手术可推迟至最多6个月以后	Ⅱb	C

五、接受OAC治疗的非瓣膜心房颤动（房颤）患者的DAPT应用

因非瓣膜房颤等需应用维生素K拮抗剂（华法林）或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的患者，接受PCI后仍需要进一步接受DAPT；然而，与OAC单独治疗相比，DAPT联合OAC抗栓治疗导致出血并发症的风险增加了2~3倍。

抗血小板用药建议	推荐级别	证据水平
与OAC合用时，P2Y12受体抑制剂选择氯吡格雷是合理的	Ⅰ	A
建议接受冠状动脉支架置入的患者在围手术期给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂治疗	Ⅰ	A
对于卒中风险高（CHA2DS2‑VASc评分男性≥1分，女性≥2分）的房颤患者，在冠状动脉支架置入术后应考虑为期1周（或住院期内）的阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联治疗（不考虑所用支架类型），其后更改为（N）OAC加上单一抗血小板药物治疗（最好为氯吡格雷）	Ⅰ	A
支架血栓高风险患者，可考虑采用NOAC+替格瑞洛双联治疗替代阿司匹林+氯吡格雷+（N）OAC三联治疗	Ⅱa	C
因ACS或其他解剖/手术特征而处于高缺血风险（大于出血风险）的患者，应考虑阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联抗栓治疗超过1周并达1个月	Ⅱa	C
在经（N）OAC治疗的患者中，应在12个月时考虑终止抗血小板治疗［160］，长期应用（N）OAC单药治疗	Ⅰ	B

处理出血状况

对于抗血小板治疗中发生出血的患者，应权衡患者的出血和缺血风险，并重新评估 DAPT的类型、剂量和持续时间，采取相关治疗措施或调整 DAPT方案。共识指出，缩短 DAPT时长或使用单一抗血小板药物治疗，对于上消化道出血患者，应优先选择P2Y12受体抑制剂。

一旦病情稳定后，在确保安全的情况下应尽快恢复抗血小板治疗。共识强调，一般3~5d后恢复P2Y12受体抑制剂，5~7d后恢复阿司匹林。若ACS患者血小板计数低于30×109/L，不建议继续抗血小板治疗，应该积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的疗效和安全性。

对于血栓形成风险高或极高的患者（如ACS或置入支架后30 d内）发生出血时，建议继续使用低剂量的阿司匹林维持抗栓，待出血稳定后再重新加用P2Y12受体抑制剂；对于中等血栓形成风险的患者（如ACS或新一代 DES‐PCI术后1~12个月），建议控制出血后尽快（最好3 d内）重新给予低剂量阿司匹林，权衡缺血出血风险后再重启P2Y12受体抑制剂。

行PCI及接受 DAPT的患者，如术后3个月内发生出血，建议出血停止后重启 DAPT疗程不超过3个月，其后改为单一抗血小板药物；如术后3个月以上发生出血，建议降低抗栓强度，给予一种抗血小板药物。

共识强调，临床上出血事件虽不少见，但大多数为无需医疗干预的小出血，严重出血事件发生比例并不高，因此，目前尚无关于出血处理的RCT，大多根据医生的个人经验来执行。

摘自：

中华医学会心血管病学分会等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2021，49（5）：432-454.

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