《疏调云讲堂》第165期 调谐顺势，增效觅强（一）

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各位专家、各位同仁，大家好，我是来自于云南省中医医院肿瘤科的郭利华主任医师。我今天给大家汇报的题目是“调谐顺势，增效觅强”，这个课题的来源是国医大师张震在疏调气机理论的一个章节，我学习了以后受益匪浅，今天给大家分享一下。那么我将从五个方面来给大家依次的论述，第一是调量增效，第二是替换增效，第三是诱导增效，第四是信息增效，第五是配伍增效。

一，调量增效

在临床当中我们有一句话：“中医的不传之秘在于剂量”，剂量是决定疗效的根本的因素。

在调量增效当中，有加量和减量这两个概念。在一定范围或阈限内，药物的量与效一般呈正相关的线性关系，反之则不然，甚至产生轻重不等的不良反应。它的影响因素不仅取决于药物自身的固有效应，同时也与它药的配伍和有效成分的溶出率等有关。

在调量增效中我们先来谈加量。如川芎，它具有活血行气、袪风止痛等作用，是治疗头痛的要药，治疼组方皆为首选之品。对于一般患者用量10克左右便可。但对于顽固性头痛的实证则须加大用量达20-30克方能提高疗效，我一般会用到30克-60克左右。但对于非头痛的患者，大剂量川芎的使用反会引发剧烈之头痛等不良反应。

在调量增效之加量里，这个量有五个等级，第一个就是无效计量，第二是常用剂量，第三是极量，第四是中毒剂量，第五是致死剂量。无效剂量就是低于常用量者为无效剂量。常用量就是在一定幅度增加3-9克为常用量。极量是最大量。中毒剂量就是超大剂量。致死剂量就是大于中毒量的超大剂量。

我读过一本书，我也让我的研究生认真读一本叫《重剂起沉疴》的书，作者是仝小林，他对于药物的剂量用得非常高。我在临床当中也受仝小林的启示，也在国医大师张震的疏调气机理论的指导下，在常识剂量上加量来合理使用这些药，在临床上也起到很好的效果。

中药内治多以饮片煎汤内服，由于天然药物所含成分复杂，产地不同成分含量也不一样，药典所规定的用量也不是绝对的。如我国90年版《药典·一部》的凡例14条认为“水煎内服，用量系指成人一日用量，必要时可根据需要酌情增减”，但这增减二字我认为应在安全用药的前提下进行。所以我们再去读古典医著时，如《伤寒论》、《金匮要略》，它们方里的剂量到底是一日量还是一顿量，是需要酌情的，我们也做了一些细致的推敲。

目前对于我们药材的来源，由于很多都是人工种植的，它没有这些野生天然药材的性味浓和足，所以若参考药典的一日量来用，会有点少。如山药在药典当中是30克，而我们“吃一碗”山药也没有中毒，所以剂量使用的多少不能仅限于药典上，我们还要去在临床实践来寻找到适合患者的剂量。

例如生薏仁，上述药典规定用量为9-30克，但对于大筋拘挛之症，一般需加至150克左右方可获得佳效；用于营养头发毛囊治疗脱发，美容消痤疿除赘疣等，也需加大剂量方可增效；用于治疗妇女经期子宫平滑肌痉挛引起的痛经以及促进女性排卵等，也需加大薏仁的用量才能达到增效的作用。然而尽管薏仁中所含的内脂成分有抗癌作用，但薏仁油也不可多服，否则会引起呼吸和心脏的抑制。

再如前述的川芎，它虽然属于比较安全的中药，具有镇静止痛改善微循环血液灌流等功效，但其有效成分川芎嗪含有四甲基吡嗪（tetramethypramine）为小分子半抗原物质，能与人体内蛋白质结合成为全抗原，形成免疫复合物，从而导致Ⅲ型变态反应，引起局部血管神经性水肿等不良反应，因此，川芎的使用不宜盲目加大剂量。

接下来谈调量增效中的减量。减量增效是指部分中药在其相应的配方之中减少用量作为“反佐”等使用，而令该方之疗效得以增强。所以不是说药量越多越好，其实有时候减量也可以得到疗效增强的效果。

如肉桂，它性味辛甘大热，能补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归元等，适用于阳虚寒证的治疗。但对于气血不足之人，在使用八珍汤时适当配入已减量至1-3克之肉桂，则可促进阳生阴长气血双补的功效。

又如治疗干燥综合征（sicra syndrome）的处方，在大队滋阴养液的药物中适当配伍入已减量至1.5克左右的肉桂，使之发挥“引火归元”等反佐作用，对于部分患者也可增强其疗效。有的同事说起，在风湿科他们对干燥综合症也用大剂量的附子、肉桂，还有扶阳派为代表的附、桂、姜这三种药物，他们治疗干燥综合征有一些不一样考虑，但是其实他们也是为了起到“引火归元”的作用，也没有出现灼伤津液等副作用。

二，替换增效

替换增效是将某一成方中的某种重要药物，用另一种功效虽类似而具体作用又有一定差异，或功效完全不同的药品进行替换，而使该复方增强某种效应的措施。

如苍术与白术，本为同类的药物，在我国宋代以前，方书所言之“术”并无苍术/白术之分的，李时珍《本草纲目》云“自宋以来，始言苍术苦辛气烈，白术苦甘气和，各自施用”。今发现，在某些原用白术的方剂中以苍术取代，会有相应的增效作用。我在临床当中也受到这些启示，在四君子汤的使用上，我有时候在苔腻问题上会把白术换成苍术，也获得很好的疗效。

例如补中益气汤，是由黄芪、人参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草共同组成，是调补脾胃，升阳益气的方剂。方中的白术具有益气健脾、固表安胎等作用，但袪湿邪的功则又不如苍术。苍术性味芳香，温燥，可以外散肌腠经络之湿邪，内除表里上中下之湿浊，功能助脾运化、疏解湿、痰、气之郁积。方中的当归补血调经、活血润肠有助于脾胃。而木香芳香性燥，可升可降，能行脾胃三焦之滞气，畅胃醒脾，助中焦之运化。所以，以苍术、木香替换补中益气汤原方中之白术、当归，则方的名称也就改为调中益气汤，它醒脾袪湿的功能得以增强。所以很多方药的替换所带来的变化是很奇妙的，也很有技巧。

又如逍遥汤本，它为肝郁血虚之证而设的，功能疏肝解郁，健脾养血。方中的白术若改用苍术后，它解郁的作用便可增强。

又如七味白术汤，由人参、白术、茯苓、藿香、葛根、木香、甘草组成，具有益气健脾、醒胃化湿、升清等作用。其中白术用苍术取代，则可以增强该方促进中焦运化及止泻的功能。所以对于大便溏的情况，可以用苍术来替换。

又如四君子汤，方中的白术用苍术来代替，则运脾燥湿的作用也可以增强。

又如补肾的经典方六味地黄汤，它的替换方案就更多。六味地黄汤，学儿科应该知道它是钱乙首创的，很多是后世的医者以为六味地黄汤是《金匮要略》里来的，其实是钱乙《小儿药证直诀》里面的一个方子，它是治疗小儿先天不足的，后面演变发展成金匮肾气丸等加减运用。

六味地黄汤由熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮组成。吴仪洛谓能“治肝肾不足，真阴亏损、精血枯竭、憔悴羸弱、腰痛足酸、自汗盗汗”等症；并解释其配伍原理说：方中之“熟地滋阴补肾生血生精，山茱萸温肝逐风、涩精秘气，丹皮泻君相之火，凉血退蒸，山药清虚热于肺脾、补脾固肾，茯苓渗脾中之湿热而通肾交心，泽泻泻膀胱水邪而聪耳明目。壮水之主，以制阳光，即此方也”。

这个方子里面有“三补三消”，熟地、枣皮、山药为三补，茯苓、泽泻、丹皮为三消。若以附片、肉桂、杜仲、枸杞代替三消，则作用归于右肾，补命门真火之作用增强，张景岳名其为右归饮。能治肾阳虚衰、气怯神疲，腰膝酸冷、舌淡脉沉细等证，用六味地黄治而不应者，可以用此方。

如果用枸杞、甘草，替换泽泻、丹皮，则滋补肾阴的力量会增强，称之为左归丸，可用予治疗肾水不足、津亏液耗、腰酸遗泄、眩晕耳鸣、咽干盗汗等症。

今天就暂时讲到这里，下期我们继续谈“调谐顺势，增效觅强”。