作者：张天缘
指导：郭利华
特别提醒：
患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
应大家的要求，我们把文章也做成音频了，方便各位收听。
肝癌是我国最常见的一种高发病率、高致死率恶性肿瘤，其临床特征为发病隐匿、发展迅速、易转移和预后差等，严重威胁患者的健康。现代医学尚无特效治疗手段，而中医学从整体观念出发，采用辨证论治的方法，在肝癌的治疗中凸显出很大的优势。
肝癌属于中医学“肝积”“鼓胀”等范畴，其病因病机可基本概括为正虚邪实，正虚多与中焦脾虚、气血羸弱有关，邪实多与气郁瘀阻、癌毒内盛有关；其治法有补肾健脾、清泻肝胆、益气祛毒等。西医的治疗早期多采用手术治疗，中晚期多采用介入治疗和序贯性靶向治疗以及免疫治疗等。但靶向治疗及免疫治疗带来的不良反应居多，其中药物性皮炎是最常见的症状，皮炎长期的特异性药物治疗会出现耐药情况和继发副反应。中医药治疗药物性皮炎不仅相对长效而安全，还能从本质上帮助肿瘤患者在抗癌的道路上获益。药物性皮炎多从养血润燥、祛风止痒论治，但总结门诊病例，肝郁脾虚证是其本，因此从疏肝解郁，健脾化湿论治临床收效可观。
郭利华教授师从国医大师张震，结合多年临床经验，基于疏调理论辨治肝癌、肺癌、肠癌、乳腺癌、胃癌等，以疏调肿瘤患者气机治疗为大法。现分享一例疏调汤论治肝癌靶向/免疫治疗后药物性皮炎的病案，以供同行交流。
患者张某，男，51岁，2024年初确诊肝细胞癌，既往行介入治疗、多纳非尼靶向治疗，现仑伐替尼靶向治疗及帕博利珠单抗免疫治疗中。2024年5月20日初诊：患者诉胸背部、四肢皮疹瘙痒难耐。
现症见：皮肤皮疹瘙痒（察之皮疹有破溃渗液或干燥皮屑），上腹部隐痛，乏力，口苦，纳眠差，入睡困难，大便溏，小便黄，自起病以来体重下降10kg，平素情绪郁郁不畅，易怒，与人多发争执，患病后更甚。
甲胎蛋白：4000ng/ml。
四诊：面色少华，精神差，舌尖红，苔薄白，中黄腻，脉弦细。
中医诊断：肝癌。
西医诊断：肝细胞癌。
中医证型：肝郁脾虚证。
治法：疏肝解郁，健脾渗湿，祛风止痒。
方药：疏调汤加味，具体药物如下：
醋滇柴胡15g，郁金15g，醋香附15g，
麸炒枳壳15g，党参30g，麸炒白术30g，
茯苓30g，法半夏30g，淫羊藿60g，
垂盆草60g，玫瑰花30g，酒白芍60g，
蜜桑白皮30g，蜜瓜蒌皮30g，酒黄连30g，
桂枝20g，干姜20g，重楼15g，
白花蛇舌草15g，苦参20g，南方红豆杉15g，
莪术30g，蜜升麻30g，蔓荆子30g，
蛇床子30g，地肤子30g，川芎15g，
砂仁30g，炒六神曲30g，甘草片30g。
用法：7剂，水煎服，每剂2天。
2024年7月10日二诊：服药1月后皮肤瘙痒改善，未有新发皮疹，未诉乏力、口苦及腹痛，体重增长1kg，纳可，眠改善，二便调。甲胎蛋白：1.6ng/ml。家属诉消极情绪明显改善，发怒减少，治疗态度配合。查舌淡红，苔薄白，脉弦细。在前方基础上去南方红豆杉，加仙鹤草60g，加量地肤子、蛇床子至45g。7月24日电话随访，诉皮肤轻微瘙痒，已无皮屑及破溃，情志舒畅。
按：患者平素易怒，情志不畅，郁郁发之为内伤致肝气郁结，肝失疏泄，诸气不畅，浊邪内阻，气不行血而致肝脏淤血浊毒内阻，久而成坚，癌毒硬结积聚于肝脏，一系列病理产物进一步损其条达；久病有相火内郁迫阴之兆，内火熏蒸于肤，迫伤血分形成皮疹，水液输布于下焦故见小便黄；“见肝之病，知肝传脾”，脾主运化，肝木乘脾土使其运化失司，脾虚生湿与郁热相火结合蕴于肌表，而见渗液破溃。内风自生见于肝风内动、脾虚生风，患者肝、脾两脏生理功能异常，风邪表现于皮肤，故见瘙痒、皮屑。“四季脾王不受邪”，中焦运化不利，气血生化乏源，后天正气不足，中气不升，清气不举，故见乏力、便溏、面色少华、易感外邪；“胃不和则卧不安”，脾胃失其成辅而见纳眠差；综上可见舌尖红，苔薄白，中黄腻，脉弦细。
郭利华教授基于疏调学派“一体两翼、疏调气机”、“两态三三构型规律”理论，辨证为：肝郁脾虚、湿困中焦、邪蕴肌表证，予国医大师张震创立之疏调汤为主方疏肝解郁、养阴柔肝、调畅气机；“诸湿肿满，皆属于脾”，方中加党参、半夏、茯苓、甘草成六君子汤以健脾益气化湿，助脾之运化，加量用甘草以奏保肝护肝、调和诸药之效；蜜桑白皮、蜜瓜蒌皮、酒黄连取《伤寒论》小陷胸汤之意，以宽胸理气散结，避免肝气升发太过以碍肺之宣降；垂盆草、玫瑰花、酒白芍同为行气解郁、柔肝止痛之要药；桂枝横贯气机，升麻升举清阳之气，两药相伍使机体内气机四通八达，整体围绕“气”之要诀；桂枝、干姜温阳化气，助气血运行流畅；升麻、蔓荆子清利头目；蛇床子、地肤子利湿止痒，使该患者症状得到立竿见影的缓解；白花蛇舌草、苦参、重楼、莪术、南方红豆杉增强抗癌之力，更不忘清热解毒；砂仁、神曲化湿开胃，增强食欲，有助于水谷精微转化为后天正气。如此方能扶正祛邪，邪去而正安。
疏调气机理论是国医大师张震数十年耕耘的硕果，郭利华教授结合具体实际，极具创新性和科学性地丰富其理论，成功运用于实践，为后人提供了借鉴意义，我们要不断挖掘和发展疏调学说，让疏调理论在医学的海洋里发光发热。
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