作者：文思敏
指导：田春洪
特别提醒：
患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
应大家的要求，我们把文章也做成音频了，方便各位收听。
一、医案举隅
患者，男，68岁，2024年3月7日初诊。
患者于14天前无明显诱因出现大便不成形，质粘腻，1-2次/日，伴胃脘部不适、腹胀，食后尤甚，无发热、恶寒，无头昏、头痛、心慌、胸闷等不适，纳眠一般，小便无明显异常。
既往史：痛风病史，否认其他慢性病史。
舌脉象：舌淡红苔薄白润，脉濡。
辅助检查：暂无。
诊断意见：
西医诊断：功能性消化不良。
中医诊断：便溏——脾虚湿困证。
中医治则：健脾祛湿，疏调气机。
中医方药：疏调安胃汤加减，具体药物如下：
北柴胡10g，白芍15g，丹参10g，
麸炒枳壳15g，香附10g，乌药15g，
广藿香10g，佩兰10g，蜘蛛香5g，
百合15g，麸炒苍术15g，姜厚朴15g，
黄连5g，炒川楝子10g，木香10g，
陈皮10g，法半夏10g，茯神15g，
钩藤15g，甘草10g，薏苡仁30g，
茯苓15g，炒建曲10g，炒麦芽20g，
炒稻芽20g。
3剂，2日1剂，日3次，餐后1小时温服。
2024年3月14日复诊，服药后胃脘部不腹胀较前减轻，大便可稍成形。故守方去黄连、半夏，3剂，煎服法同前。
服药后症状缓解，未再复诊，建议定期随访，不适随诊。同时注意痛风病史的随访管理，以防复发。
二、辨治分析
患者大便不成形持续14天，结合其现病史与既往史，当辨为“便溏”病。根据中医理论，大便稀溏通常与脾胃功能失调、湿邪内蕴相关；持续14天提示病情较为稳定，但长期不治疗可能会耗伤正气。湿邪困脾，影响脾的运化功能，导致水湿下注大肠，形成便稀且黏腻；大便次数虽在正常范围内，但结合性状改变，需进一步调理；湿邪阻滞气机，气机不畅则导致腹胀；小便无异常可排除湿热下注膀胱所导致。结合痛风病史，中医认为痛风多与湿热内蕴、痰瘀互结有关，与本次主诉的大便不成形虽无直接联系，但提示患者体内可能存在湿热、痰瘀等病理因素。结合患者的舌脉象，初步诊断为“脾虚湿困证”。病性属本虚标实，病位在脾，与肝胃肠关系密切，医患合作，预后良好。治疗以健脾燥湿为主，兼顾祛湿清热，调理脾胃气机，促进水湿代谢。
方药选疏调安胃汤加减，方中北柴胡疏肝解郁，和解表里；白芍养血柔肝，缓急止痛，与柴胡配伍，增强疏肝解郁之力；丹参活血化瘀，通络止痛，协助君药缓解疼痛及疏通气血；麸炒枳壳、四炙香附、乌药，均有理气解郁的作用，辅助柴胡疏肝理气；广藿香、佩兰：芳香化湿，和中止呕，治疗湿阻中焦所致诸症；百合，养阴润肺，清心安神，调和脏腑功能；麸炒苍术、姜厚朴，燥湿健脾，行气除满；麸炒薏苡仁、茯苓：利水渗湿，健脾止泻，有助于水湿的排泄；炒建曲、炒麦芽、炒稻芽：健脾胃，助消化，调和胃气；黄连：清热燥湿，解毒；炒川楝子、木香、陈皮、法半夏：均有理气和中，燥湿化痰的作用，增强方剂整体功效；茯神、钩藤：安神定志，舒肝解郁，有助于调节情绪和改善睡眠；甘草：调和诸药，增强方剂整体疗效，同时有解毒作用。全方共奏疏调气机、健脾祛湿之效，兼有调和诸脏之功。
患者经治疗后，症状改善，大便逐渐成形，胃脘部不适、腹胀缓解，提示辨治显效、预后良好。
三、讨论与思考
功能性消化不良是如今在门诊上十分常见的一种功能性胃肠病，指由胃和十二指肠功能紊乱引起，但没有器质性改变的胃肠道功能性疾病。临床表现是胃肠道不适症状，包括上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。这些症状可能由多种因素触发，如生气、发怒、饮食不规律等。此外，本病多呈持续性、反复发作，是一个慢性的过程。西医治疗方法包括一般治疗和药物治疗。一般治疗主要是帮助患者认识和了解病情，养成良好的生活习惯，避免抽烟、喝酒，部分患者可能需要进行心理治疗。对于失眠、焦虑严重的患者，可以适当给予镇静、抗焦虑药物。药物治疗方面，多采用对症治疗，例如上腹胀、早饱明显的患者，可以给予促胃肠动力药；自觉反酸、恶心的患者，可予抑制胃酸分泌药，如奥美拉唑、法莫替丁等。
中医对功能性消化不良有着悠久的诊疗历史和丰富的治疗经验，多将其归属于“痞满”、“胃脘痛”等范畴，强调从整体观念出发，辨证施治，调和脏腑功能，以达到治疗目的。中医认为，功能性消化不良的发病多与饮食不节、情志失调、外邪入侵、脾胃虚弱等因素有关。脾胃为后天之本，主运化水谷精微，若脾胃功能受损，则易导致气机不畅，胃失和降，从而产生一系列消化不良症状。中医辨治功能性消化不良旨在通过辨证施治，调整脏腑功能，恢复脾胃升降之序，从而达到缓解症状、提高生活质量的目的。中医治疗不仅注重药物调理，还强调生活方式的调整，综合施治，为患者提供全面、个性化的治疗方案。
疏调安胃汤是在国医大师张震创立的疏调汤基础上加减化裁而来的方剂，即在疏调汤的基础上加入了木香、苏梗、厚朴、乌药、白豆蔻等以增强疏调气机、行气止痛之效。这些药材配伍精当，能够全面调理人体气机，使气血顺畅，从而达到治疗疾病的目的。疏调安胃汤广泛应用于脾胃病证的治疗，包括胃痛、胃痞、呕吐、呃逆等疾病。这些病证多与气机不顺有关，而疏调安胃汤通过疏肝理气、健脾和胃等作用，能够有效改善这些症状，提高患者的生活质量，故可在临床上广泛应用。同时要注意调护结合，例如，保持精神愉快、注意劳逸结合、少食多餐、饮食清淡易消化等，这些措施有助于增强患者的体质，提高机体免疫力，从而加速疾病的康复。
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