跌倒是医院里最常发生的不良事件之一，也是一个重大的安全问题。据研究显示，在医院里，有38%的不良事件是因为患者跌倒；住院病人跌倒的概率大约是每千人1.4到18.2次，其中四分之一到三分之一的跌倒会造成伤害，并且6%的伤害相当严重。跌倒不仅会限制患者的行动能力、降低他们的身体状况，还可能引发残疾或致命后果，这对患者的生活质量有着极大的负面影响，同时也显著提升了护理费用。
本次品管圈主题为：降低住院患者跌倒发生率
目录按照QCC十大步骤进行。
统计本次活动圈成员信息，包括职位、年龄、学历等
成员结构图
介绍圈名圈徽的意义：
圈徽含义：
松树象征祝愿XX院的患者如松树般坚韧，矗立不倒。
双手图案则表示XX院全体成员以双手细心照料，确保患者远离跌倒之虞。
圈名诠释：
它传递着患者能像松树一样永葆青春、身姿挺拔、步履稳健的美好愿景。同时也展现了XX院全体成员携手合作，精心培育与守护这棵“松树”的成长。
十大步骤流程图：
以评价法进行主题评价，共13人参与选题过程；选票分数:5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
选题背景：
医院方面，执行高效的预防手段，不仅能提升患者安全保障，还能促进医院服务质量与患者满意度的双重提高。
患者层面，跌倒对于老年群体或患有特定疾病（例如帕金森病、糖尿病等）的患者而言，后果尤为严峻，可能导致骨折及其他更严重的健康问题。因此，减少跌倒事件对于保护此类高风险人群至关重要。
护士角色，作为患者日常照护的直接执行者，频繁面对跌倒事件及其后续处理。本次活动旨在增强护士对跌倒预防知识的了解，提升其专业能力，从而为患者提供更加优质的护理服务。
科室团队，通过共同参与此次活动，能够增强团队间的凝聚力，提升整体专业技能。通过有效降低患者跌倒率，进而提升患者的满意度。
名词解释及衡量指标：
跌倒现象——跌倒是指个体因失去身体平衡或行走稳定性而突然且不受控制地跌至地面或其他低矮平面。跌倒为临床常见的安全隐患，尤其在老年病患群体中更为频发。在医院场景下，跌倒可能会引发额外的健康问题，例如骨折或其他重伤，故预防措施显得尤为重要。
衡量指标计算公式：
住院患者跌倒发生率(%)=住院患者发生跌倒上报例数/该时段内住院患者总床数×100%
甘特图制定
现场检查数据收集
制作改善前柏拉图
总结改善重点
圈能力统计
目标值设定
绘制鱼骨图分析要因
要因汇总
数据调查，开会讨论进行真因分析
同性质真因合并
对策拟定表
对策一实施：
为全院的护士、陪护人员及保洁员工开展防跌倒知识培训。培训依据内科、外科、门急诊及医技等部门的不同特性，以及各专科疾病特征与其导致的跌倒风险因素，将护士的培训分为三个阶段逐步推进，并在培训完成后组织现场测验以检验学习成果。
同时，将防跌倒知识融入老年患者占比较高的专科考核及基础能力评估中，并将其设为防跌倒小组月度交叉检查的关键一环。
另外，全院的陪护人员与保洁员工也接受了分批次的培训，内容包含正确操作搬运器械、协助患者移动、应对地面湿滑情形等，培训期间通过实例分析加深理解。
对策二实施：
构建易跌倒药物警示机制：
首先，整理出一份医院常用的易引发跌倒的药品清单，并通过OA平台传达至所有科室。各科室需将清单打印并装订成独立手册，便于护士随时查阅与学习。
接着，将这份易致跌倒药品清单录入医院信息系统（HIS），并在系统中为这些药品设置警示标记。如此，当医生开具涉及此类药物的医嘱时，系统会即时提醒医生关注药物的联合作用效果及正确的使用方式与时间。
此外，在口服药物治疗单及药品包装袋的显眼位置，均会标注“跌”字标识，以此警示医护人员及患者这些药物可能提升跌倒的风险。
对策三实施：
依据患者入院时所需的关键健康教育信息，制作系列护士教学视频。全院的护士需集体观看这些视频进行学习，亦可利用手机灵活学习，确保随时掌握核心知识。
针对患者防跌倒的相关知识与技能，特别制作专题视频，教导患者如何有效预防跌倒。这些视频的观看成为责任护士健康教育任务的一部分。
将护士教学的重点与患者防跌倒的必备知识整合成一本防跌倒宣教手册，便于护士与患者随时参考。
在病房及病区走廊布置防跌倒宣传海报，提升患者对防跌倒知识的认知度，以期减少跌倒事件的发生。
对策四实施：
重新设计预防患者跌倒的标准作业流程，并将其融入更新后的防跌倒管理制度中。依据新制度执行，加强对高危跌倒患者的交接流程，保证信息精确传递及持续关怀。
护理部门设立质量监管系统，实时追踪全院护理质量指标。该系统每月进行数据统计，每季度进行综合评估分析，全面构建防跌倒防护网，确保患者安全。
医务部、药学部及护理部联合发布通知，要求主管医生评估患者服用易致跌倒药物的复合风险，并在开具相关药物时对患者进行提醒。对于需要的患者，建议家属陪伴。药师将定期参与临床查房，了解患者用药情况及反馈。责任护士将给予患者用药后的全面安全指导，涵盖活动、沐浴等生活细节。
效果数据调查
绘制柏拉图
改善前后柏拉图对比
改善前后柱状图对比
成员能力值评价
制作标准作业书：
本次活动亮点：
通过为不同角色（护士、陪护及保洁员）提供分层次且有针对性的培训，显著提升了他们对跌倒预防的认知及应对技能。
借助医院信息系统（HIS）与药品清单的结合，强化了对易引发跌倒药物的管理及警示，增强了医务人员对药物潜在风险的警觉性。
采用视频、手册、宣传画等多元化媒介，对患者及医护人员进行教育与提醒，提高了信息传递的效率与吸引力。制定并更新标准化的工作流程，确保所有参与者遵循统一的操作规范，有效减少了错误与遗漏。
构建质量管理监测体系，实时追踪并定期评估防跌倒措施的实施成效，便于及时发现并调整策略。
未来改进方向：
加强对患者家属的培训与教育，指导他们如何在家庭环境中创造安全条件，以降低患者出院后的跌倒风险。
尽管已有药物及条件评估体系，但仍需研发更为个性化的跌倒风险评估工具，依据患者的个别情况灵活调整预防措施。
深化医务部、药学部与护理部之间的合作，比如通过定期召开会议及数据共享，保障信息的畅通与策略的统一。
构建持续教育机制，定期更新教育内容与方法，确保所有人员的知识储备与技能水平保持最新状态。
分享结束。
在本次活动推进过程中，我们聚焦于院内多个层面的改进，对可能导致跌倒的各类潜在风险进行了细致剖析，并制定了相应的改善举措，力求每位患者能在我们的精心护理下安然度过住院期。接下来，我们将针对患者出院后在家中的防跌倒需求制定详尽计划，以实现护理服务的全面闭环。跌倒作为医院常见的不良事件之一，如何为患者提供更为安全高效的护理，是我们持续奋斗的目标。
部分配图来源网络，仅供参考
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