血液透析中低血压防治专家共识（2022年版）

健康 2024-11-02 19:51 贵州

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肾病透析指南速递

根据2020年全国血液净化登记系统（Chinese National Renal Data System，CNRDS）报告，我国大陆地区现有维持性血液透析（以下简称血透）患者约63.2万人，且每年新增血透的患者数仍在快速增长之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。血透中低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20%~30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。血透中低血压，一般指透析中收缩压下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压下降10 mmHg以上，同时伴有低血压症状。透析中低血压的发生，严重影响了透析治疗以及透析的充分性，导致心脑等重要器官损伤，降低了患者的生存质量和中长期生存。目前国内各血液净化中心医护人员对血透患者常见的透析中低血压发病机制认识仍相对不足，预防和治疗策略缺乏规范的临床标准。

为此，专家组制定了血液透析中低血压防治专家共识，本共识的目标使用者是肾病科医师、血液净化中心医师及与血液净化诊疗和管理相关的专业人员使用。共识推荐意见的应用目标人群为慢性肾功能不全5期、终末期肾脏病（ESRD）进行规律血透治疗的患者。

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血透中低血压的预防

1.评估患者心功能，维持患者心功能状态（1级）

心脏功能是维持血压的重要机制，ESRD人群的原有心血管疾病以及心血管并发症都使得透析人群心脏功能受损。其中，心肌收缩功能以及舒张功能的下降都直接关联透析中低血压的发生概率；同时，心率是心输出量的重要组成因素，有研究表明，评估心率的稳定性也被证明有助于预测透析中低血压的发生，约1/3的透析人群存在心功能衰竭的情况。

2.建议透析当日不服用或减量服用降压药；限制透析中进食；改善患者营养状态；可尝试使用左卡尼丁、盐酸米多君等药物（2级）

许多心血管药物均会影响心肌收缩性、血管紧张度，因此对于易发透析中低血压的人群，在使用时要加以注意。透析中饮食会导致胃肠道充血，有效循环血量下降，因此目前多数临床建议控制患者透析中进食。盐酸米多君可以应用在频繁出现血透中低血压现象的患者（低血压出现在30%以上的透析治疗中），2.5~5 mg口服，每日3次，透析前一次可以增加到7.5 mg。

3.控制透析间期患者体重增长，应以控制钠摄入为先，推荐每日盐摄入<3 g，每次超滤量不超过体重3%；推荐至少每月评估1次患者干体重（1级）

国际血液净化患者管理模式和患者预后研究（DOPPS）研究表明，透析间期体重增加≥5.7%与增加2.5%~3.99%组比，死亡风险上升到1.23倍。患者透析间期水分及钠摄入的控制，过多的水分和钠的摄入都会导致体内容量增加，以致下次透析超滤目标增加，从而增加透析中低血压的风险。同时，长期液体积聚导致了血压升高以及心脏结构和心功能的变化，其增加了发生透析中低血压的概率。虽然这是业界普遍的认识，但是相关的随机对照试验并不多，而更多的是横断面调查数据。

目前的证据对透析间期体重增长控制区间可以更好地预防透析中低血压的发生没有定论，但是文献支持这个临床策略。Agarwal认为透析间期体重增加>2%的人群即应进行容量管理控制；Lai的研究提示，大体重的透析患者在血透透析滤过治疗模式下，绝对体重增加比值对透析中低血压事件的预测更有意义。

4.建议透析中控制超滤率在13 ml/kg/h以下，采用超滤程式结合低温透析（35~36.5 ℃），可以尝试单纯超滤来降低透析中低血压的发生；不建议提高钠浓度来降低透析中低血压的发生率，如必需使用，不建议设置钠浓度>144 mmol/L的透析液，且在下机前1 h尽量不提高钠浓度；透析液钙浓度设置在不低于1.5 mmol/L以预防透析中低血压（2级）

5.建议采用具备持续血压监测及生物反馈机制并能实现自动超滤控制的透析装置来帮助预防、控制透析中低血压的发生；通过红细胞压积监测相对血容量变化的装置可作为预判透析中低血压发生的参考信息，因血容量变化至血压发生变化还存在其他影响因素，关联关系不易确定，结果需结合临床进行参考（未分级）

6.对频繁发生透析中低血压或透析中低血压不易纠正的患者，建议考虑更改透析方式，如血液透析滤过或腹膜透析；有条件时考虑延长单次血透治疗时间（2级）

在透析滤过模式开始得到应用的同时，一些证据显示其对血流动力学带来帮助，减少了血透中低血压。但也有文献得出了无临床改善的结论。一般认为，对流模式减少透析中低血压事件的主要原理：（1）阻力血管及容量血管的收缩；（2）置换液输入的温度影响。一篇2017年的综述分析了诸多研究中治疗模式与透析中低血压的关联，并指出多数研究存在跟踪期短、入组不足、回顾性研究、单中心数据等等各种缺陷，因此，目前指南并未将血液透析滤过及血液滤过模式作为预防血透中低血压的首选措施。

腹膜透析维持时间长于血透，因此治疗相对更加缓慢，较少引起快速超滤产生的容量下降导致的心肌灌注问题。但是相关研究大多存在入组均一性的情况，所以指南还是将这个选择作为干预无效的一个建议。

DOPPS Ⅱ期研究显示，透析中低血压通常与高超滤率相关，选择长透析治疗时间、低超滤率可降低相对死亡风险。透析时间>240 min可降低19%的相对死亡风险；透析时间每延长30 min，则降低7%的相对死亡风险。

在对策实施上，本共识建议根据分级次序选择不同措施来预防透析中低血压，见表1。

表1 透析中低血压的分级预防措施

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血透中低血压的治疗

普通透析中发生的低血压可按如下次序进行处理：

1.推荐调整患者体位为头低足高位；如低血压仍不能纠正，可考虑抬高下肢（被动抬腿试验），以短时间内增加回心血量（1级）

2.推荐停止透析超滤，降低体外循环血液流速（1级）

逆转动脉血压下降的应急处置举措可以围绕血压形成机制的影响因素和病理生理学机制展开，包括减少超滤对循环血容量影响，避免有效血容量进一步减少；补充液体容量及改变渗透压，收缩外周血管治疗改变血管容积和液体分布；提升心肌收缩性、增加心输出量等多个方面来维持有效动脉血压。已有相关指南也是主要列举了上述举措。现有文献报道显示采取这些措施后，大多数患者血压可在短时间内恢复。简便的透析中低血压发生判定及治疗流程见图1。

图1 血透中低血压处理流程

3.推荐静脉补液100~200 ml生理盐水或平衡液（1级）；建议必要时可以应用高糖、高渗液体（如甘露醇等），或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体（琥珀酰明胶等）（未分级）

血浆渗透压的恒定是超滤期间维持血压的保护性因素，有研究观察透析中应用甘露醇组和生理盐水组在收缩压绝对值变化方面无明显差异，0.9%氯化钠注射液比较容易获得和快速使用，甘露醇组总体血透中低血压的发生率略低。5%白蛋白在血透中低血压的预防作用仍需要更多的临床研究来验证，临床上多应用于血透中低血压的紧急治疗，并且价格较高。人工胶体注射液是液体复苏中可以选择的治疗药物，但需警惕胶体类溶液相关的安全问题。故本共识推荐晶体液仍作为首选，必要时应用胶体液，补液顺序采取“先晶后胶”的原则。直腿抬高试验常作为液体复苏的快速的评估和治疗手段之一，也可以作为透析中低血压发生时的一种治疗选择。

4.低血压发生后，推荐每隔5 min复测血压，给予心电监测（1级）

5.建议可以给予吸氧（2级）

6.在足够的液体输注后，仍存在严重低血压者，建议视情况使用升压药（静脉泵入血管活性药物或正性肌力药物以保证重要器官的灌注）来保障生命体征的平稳及血透治疗的进行（2级）

7.建议对出现明显低血压相关临床症状的患者，必要时可终止透析治疗（2级）

当低血压发生时，常伴有组织器官的血液灌注急剧减少，氧输送下降；机体虽然可通过神经-内分泌途径进行自我调节，但氧供应的相对不足必然发生，会增加已有心脑血管基础疾病的患者发生急性缺血性卒中和恶性心律失常的概率，故建议及时吸氧和心电监测，适当改善组织、器官的缺氧状态，并实时判定和防治可能发生的心脏事件。针对普通透析过程中发生的低血压，并不主张常规使用血管活性药物进行治疗，仅在及时终止血液净化治疗后，仍出现危及生命的严重低血压休克时才考虑应用血管活性药物或正性肌力药物，可选择的治疗药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等药物。也有文献报道使用腺苷A1受体拮抗剂可以改善血透中低血压的发生。

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可获取此版本专家共识pdf源文

本文来源：中华内科杂志 2022 年3 月第 61 卷第 3 期 Chin J Intern Med, March 2022, Vol. 61, No. 3

来源：中国医药教育协会肾病与血液净化专业委员会血液透析低血压防治专家组

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