高血压、贫血、高钾血症……CKD并发症如何管理？林洪丽教授给出答案｜CCSN 2024

健康 2024-11-09 14:24 贵州

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CKD是一个全球普遍存在的健康问题，随着病情的不断恶化，可导致肾功能不全，并最终可能发展为终末期肾病（ESKD），以及增加心血管疾病等并发症的发生风险。CKD的相关并发症不仅进一步加速疾病的进展，还将显著提升心血管相关疾病的发病率。

近期，于重庆举办的中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）上，来自大连医科大学附属第一医院的林洪丽教授为我们带来关于CKD并发症临床进展和规范化管理策略的精彩报告，一起回顾~

图1 ：林洪丽教授做大会报告

CKD并发症：管理充满挑战，亟待破局

林洪丽教授指出，中国国家肾脏病数据登记系统（CNRDS）的数据显示，截至2022年底，中国大陆地区依赖透析治疗的患者数量已逼近100万人大关。具体而言，血液透析患者达到了844,265人，年度新增患者为156,645人；腹膜透析患者则有140,544人，年新增患者数为20,800人（图2）。这一庞大的患者群体，无疑凸显了CKD对公共健康的重大影响。

图2：截至2022年底中国大陆地区依赖透析治疗的患者数量

林洪丽教授进一步强调，CKD患者常伴有多种并发症，如高血压、心血管疾病、肾性贫血、高钾血症以及慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）等。这些并发症不仅加速了CKD的病情进展，还严重影响了患者的生存预后。

高血压作为CKD患者常见且重要的并发症之一，其收缩压（SBP）升高5毫米汞柱（mmHg），患者的心血管事件及死亡风险就会显著上升。同样，心血管疾病也是CKD患者的主要死因，尤其在CKD 4期和5期患者中，约有40%~50%的死亡归因于心血管疾病。

此外，高钾血症也显著增加了CKD患者的心血管事件风险和全因死亡风险；而肾性贫血则进一步加速了患者肾功能的恶化，并导致医疗费用上升。至于CKD-MBD，它与患者的住院率增加、生活质量下降、心血管钙化、心血管死亡率和全因死亡率增高之间存在着密切关联。

鉴于CKD及其并发症的严重性和普遍性，林洪丽教授认为，国家卫生健康委员会将肾脏疾病列为规划防治的慢性病之一，并加大对肾脏病监测和防治工作的力度，是极为必要的。同时，多个权威指南也对CKD患者并发症的规范化管理提出了具体指导建议，旨在通过精准治疗、干细胞治疗等新型治疗手段，以及多学科合作的管理模式，来有效延缓CKD的进展，提高患者的生活质量，并进一步减轻社会和经济负担。

CKD高血压：精准管理，构筑肾脏与心脏的双重防线

林洪丽教授指出，在全球范围内，针对CKD关键并发症的管理指南日益增多，其中高血压作为CKD最常见的并发症之一，其管理尤为关键。她强调，按照当前SBP界值为140mmHg的诊断标准^[1]，从CKD 1期起，就有近半数的患者伴有高血压，这一比例在CKD5期更是高达91%。

针对肾性高血压的治疗，林洪丽教授建议，在患者可耐受且采用标准化血压测量的前提下，尽量将SBP降至<120mmHg（舒张压未设定具体界值）。林洪丽教授引用SPRINT试验^[2]的结果，指出强化降压治疗能显著降低心肌梗死、急性冠状动脉综合征、中风、心力衰竭及心血管疾病导致的死亡等终点事件的发生率，为患者提供额外的心脏保护、生存获益和认知功能改善。但是，在治疗过程中，必须确保心脑肾等重要器官获得充足的血流灌注，因此不同患者的血压控制目标可能需要根据个体情况进行调整。

在药物选择方面，林洪丽教授指出，血管紧张素转换酶抑制剂类降压药（ACEI），或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类降压药（ARB）。沙库巴曲缬沙坦（ARNI）因其具有肾心双重保护作用而被优先推荐。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等新型药物常被用于某些CKD患者，虽然不是降压药物，但也可以不同程度的降低血压，在合并用药时候要综合考虑。

林洪丽教授强调，在治疗过程中，不同患者的发病机制可能存在差异，因此在用药选择上应有所侧重。应根据患者的具体情况制定个性化的降压方案，以最大程度地延缓CKD的进展并改善患者的生活质量和预后。此外，生活方式的干预，比如体重控制、减少盐的摄入等也非常重要。

CKD贫血：早期筛查，合理干预是关键！

林洪丽教授还提到，贫血是CKD患者常见的并发症之一，尤其在疾病晚期，其发病率可高达90%。贫血不仅加剧了CKD患者心血管系统的负担（如心脏缺血缺氧），还增加了心梗和心衰的风险。因此，对CKD患者贫血的管理至关重要。

关于CKD贫血的诊治，林洪丽教授强调，首先需要明确贫血的诊断并找出其病因。全面的诊断是管理的关键，包括确认贫血的存在、排除其他原因的贫血以及检测与血红蛋白生成密切相关的指标，如铁、叶酸和维生素B₁₂等。

同时，林洪丽教授认为，早期筛查和合理干预对于降低贫血的发病率和节约医疗费用具有重要意义。依据模型分析，如通过早期筛查和合理干预，有望减少CKD 3~5期贫血人数和中/重度贫血人数，降低医疗保健成本。

确定治疗目标在CKD贫血管理中同样至关重要。林洪丽教授提到，相关指南提出了符合国情的CKD贫血治疗目标，即Hb≥11g/dL，但不建议＞13g/dL。然而，在实际治疗中，即使广泛应用了促红细胞生成素（ESA）和铁剂等治疗手段，仍有很多患者未能达到这一治疗目标。这可能与临床上对患者管理的不足有关，如铁剂治疗、ESA剂量管理方面等。

近年来，新型药物如低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）为CKD贫血的治疗提供了新的选择。HIF-PHI类药物通过模拟低氧环境下的氧感应通路，抑制HIF-PHD脯氨酰羟化酶活性，可逆地稳定HIF-α水平，从而激活HIF通路，促进红细胞生成和铁代谢。多项研究表明，HIF-PHI类药物可以提升改善透析和非透析贫血患者的血红蛋白，同时还能改善铁代谢水平，降低铁调素，并未增加心血管事件的风险。

总之，CKD贫血的管理，需要综合考虑患者的具体情况和贫血的发病机制，制定合理的治疗方案。通过早期筛查、全面诊断、确定治疗目标以及合理使用药物等手段，来减少CKD贫血的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。

CKD高钾血症：新型治疗与规范管理

最后，林洪丽教授补充道，高钾血症作为CKD患者另一种较为常见的并发症，其管理现状同样亟需加强重视。尽管高钾血症在总人群中的发生率仅为2%~3%，但在有基础疾病的CKD患者中却更为普遍，并对患者的预后产生深远影响。它不仅增加了CKD患者心血管事件和全因死亡的风险，还限制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等重要药物的应用，从而可能进一步加速疾病的恶化。

林洪丽教授指出，尽管已有全国性的专家指南和临床案例为CKD患者的高钾血症问题提供了诊疗参考，但现实中高钾血症的诊断、治疗和复查率仍然较低，特别是在慢性高钾血症的管理上，存在续贯性和规范性不足的问题。

慢性高钾血症指的是1年内发作次数超过1次，需要持续管理的状况。对于这类患者，林洪丽教授建议，应通过纠正潜在的钾平衡紊乱来预防高钾血症的进展或复发，找出并消除可改变的诱因，如减少饮食中的钾摄入量，避免使用可能诱发高钾血症的药物，以及纠正代谢性酸中毒等。同时，可以根据患者的临床需求，加用口服降钾药物，加强续贯性和规范性治疗，使患者的血钾水平处于安全的范围。

小结与展望

CKD患者数量持续上升，且常伴随复杂多变的并发症，其中高血压、肾性贫血和高钾血症的治疗和管理需要予以关注。

这将有助于提升CKD患者的生活质量，降低并发症的发病率和死亡率。

专家简介

林洪丽教授

主任医师，二级教授，博士研究生导师
大连医科大学肾脏病研究所所长
大连医科大学附属第一医院肾内科主任
中华医学会肾脏病学分会副主任委员
中国医师协会肾脏内科分会副会长
中国肾脏药理学会副主任委员
中国医院协会血液净化中心分会副主任委员
辽宁省医学会肾脏病学分会主任委员
辽宁省医师协会肾病学医师分会会长
辽宁省肾脏病临床医学研究中心主任
获教育部新世纪优秀人才，国务院特殊津贴
获中国医师奖，国之名医·优秀风范
承担国家卫计委公益性行业专项，国家自然科学重点项目等国家级项目20余项，在KI、Molecular Therapy、Biomaterial等杂志发表SCI论文120余篇。

参考文献：

[1]Cheung A K, Chang T I, Cushman W C, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease[J]. Kidney international, 2021, 99(3): 559-569.

[2] SPRINT Research Group. Final report of a trial of intensive versus standard blood-pressure control[J]. New England Journal of Medicine, 2021, 384(20): 1921-1930.

来源：医学界肾病频道

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