医院消毒隔离规范 I 血液净化中心清洁与消毒

健康 2024-10-23 12:30 贵州

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血液净化中心的清洁与消毒

一、血液净化中心管理原则

1.位置合适

独立设置在清洁、安静的区域。

2.布局合理

应当分为工作区和辅助区，布局合理，避免洁、污交叉。工作区有各种治疗室、普通透析区、隔离透析区、水处理间、接诊区、候诊区、存储室、污物处理区。辅助区有更衣室、办公室、学习室、休息室等。开展透析器复用的，应有单独复用间及存储间。要设有工作人员、病人、医疗废物三个独立通道。

3. 管理要求

建立健全消毒隔离制度;必须配备具有资质的医生、护士，透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗;工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查，每半年进行血液传播性疾病相关项目的检查;进入血液净化室应更衣、换鞋，戴帽子、口罩，严格洗手，给每一位病人操作完要洗手或更换手套。

二、血液净化中心清洗与消毒操作流程

(一)消毒水平要求

应当按照《医院感染管理规范》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求。

① 进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

② 接触病人皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。③ 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。④ 血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

⑤ 每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

⑥ 血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。

(二)清洗、消毒与灭菌操作流程

1.血液透析机的消毒

(1)血液透析结束后消毒流程

①将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。

② 透析机的冲洗和消毒:吸反渗水-吸入柠檬酸-反渗水-合适消毒剂一冲洗一关机。

③ 关机后，关电源，最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。

④ 做好血液透析室环境和空气消毒，以及床单位、废弃透析用品的处理及消毒。

(2)热消毒

热消毒方式通过机器本身加热系统对冲洗反渗水加热至85~95℃，并在透析机内保持15~30min，进行冲洗、充满、循环、排液四个阶段洗掉先前使用的浓缩液残留物和杀灭微生物。其优点是消毒效果好，对环境人员无害，无残留，对病人安全。但可能增加机器故障率和维修成本，部分透析机无热消毒功能，热消毒不能代替除钙。

(3)热力化学消毒

热力化学消毒利用透析机自身或外部加热装置将反渗水加热到85~95℃，同时加入化学消毒剂，并在透析机内保持15~ 30min。目前热力化学消毒主要用的是柠檬酸。其消毒效果好，对环境人员损害较小，消毒同时有较好的除钙效果。但可能增加故障率和维修成本，需要确保化学消毒剂排除干净。

1)柠檬酸可很好地溶解透析管路中碳酸钙与碳酸镁沉淀。目前最常用的热力化学消毒液是 20% ~50%的柠檬酸，加热到85℃左右时呈强酸性质，使消毒与除钙能同时完成。

2)草酸在热力化学消毒中主要用于除去沉积在血液透析机内部管路系统管壁的氧化铁污染物(红褐色)，并能达到高水平消毒效果。但是这种清洗消毒方式会加快机器磨损，影响机器寿命，只有在由于管路中氧化铁污染物导致机器故障的情况下才建议使用。

(4)冷化学消毒

1)过氧乙酸选择1000~1500mgL过氧乙酸进行消毒，应监控其有效浓度，过浓对透析机水路系统会有一定程度的损害。机器消毒结束后应检测消毒液是否冲洗干净，过氧乙酸残留浓度应低于 1mg/L，以保证病人安全。2)次氯酸钠选用5000mg/L次氯酸钠进行消毒，应监控其有效浓度，过浓对透析机水路系统会有一定程度的损害。血液透析机消毒结束后，要检测消毒液是否冲洗干净，使残留的有效浓度低于0.5mg/L，以保证病人安全。3)专用消毒液单方化学消毒剂一般情况下仅能对血液透析机达到高

水平消毒，很难同时进行脱钙(钙沉淀)、除铁(氧化铁)以及清除有机物(脂肪、蛋白质)等。为了使消毒、脱钙、除铁、清除有机物四项工作能够一次性完成，可选择以过氧乙酸和过氧化氢为主要成分的血液透析机专用复方消毒液，以有效清除附着在血液透析机内部管路及血液透析室供水系统管路内的有机物质。

(5)消毒剂的合理使用

1)透析机的消毒指征每天至少消毒1次;凡是透析过程中有破膜、漏血报警，必须消毒;一段时间不使用、双休日不用，使用前要消毒;机器维修过后需要消毒;在更换超滤器后必须进行彻底消毒;开始消毒程序中途不得随意终止，以防止管路感染。

2)消毒剂的选择应根据血液透析机不同材料选择消毒液。血液透析机常用化学消毒液的清洁消毒功效可参考下表(标注的消毒液比例是以 Gambro AK系列血液透析机为例的)。

2.透析器复用消毒

(1)透析器复用的原则

①复用的透析器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可重复使用的血液透析器(透析器标签上有Reuse英文标识)。

② 需复用透析器下机后，应在清洁卫生的环境中运送，并立即处置。如有特殊情况，2h 内不准备处置的透析器可冲洗后冷藏，但24h 内必须完成透析器的消毒程序。

③透析器是否复用由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定，医疗单位应对规范复用透析器行为负责。

④ 复用前，主管医师要告知病人或其委托人复用的意义及可能产生的风险，可选择是否复用并签署知情同意书。

⑤乙型肝炎病毒表面抗原阳性的病人、艾滋病毒携带者或艾滋病病人使用过的透析器禁止复用。

⑥丙型肝炎病毒标志物阳性病人使用过的血液透析器在复用时应与其他病人的血液透析器隔离。

⑦其他可能通过血液传播的传染病病人使用过的透析器不能复用。

⑧对复用过程中使用的消毒剂过敏的病人使用过的透析器不能复用。

(2)血液透析器半自动复用清洁消毒程序

①结束血液透析，首次复用前贴上血液透析器复用标签。

②使用反渗水冲洗血液透析器血室8~10min，冲洗中可间断夹闭透析液出口。

③ 肉眼观察血液透析器有无严重凝血纤维，若凝血纤维超过 15个或血液透析器头部存在凝血块，或血液透析器外壳、血液出入口和透析液出入口有裂隙，则该血液透析器应废弃。

④标记血液透析器使用次数及复用日期及时间,尽快开始下一步程序。

⑤ 冲洗按如下步骤进行。

a.血液透析器动脉端朝下。

b.由动脉至静脉方向，以 1.5 ~2.0kgf/m(1kgf/m=9.80665Pa)(或3~4L/min)压力冲洗血室。

c.透析液侧注满水，不要有气泡，夹闭透析液出路 15min。

d.放开透析液出口，同时以 2.0kgf/m 压力冲洗血室 2min，此期间短时夹闭血室出路3次。

e.重复过程c.及d.共4次，每次变换透析液侧注水方向。

⑥ 清洁(血液透析器如无凝血，可省略此步骤)。根据透析膜性质选用不同的清洁剂。可选用 1%次氯酸钠(清洁时间应<2min)、3%过氧化氢或 2.5%Renalin 清洁液充满血液透析器血室，用反渗水冲洗。

⑦ 检测。

a.TCV 检测。血液透析器 TCV 应大于或等于初始 TCV 的 80%。

b.压力检测。血室250mmHg(1mmHg=133.322Pa)正压，等待 30s，压力下降应<0.83mmHg/s;对高通量膜，压力下降应<1.25mmHg/s。

⑧ 消毒。

a.将消毒液灌入血液透析器血室和透析液室，至少应有3个血室容量的消毒液经过血液透析器，以保证消毒液不被水稀释，并能维持原有浓度的90% 以上，血液透析器血液出入口和血液透析器出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。

b.供参考的常用消毒剂的使用要求见下表，其使用方法建议按血液透析器产品说明书上推荐的方法进行。

⑨ 准备下一次透析。

a.检查血液透析器。

b.核对病人资料。

c.冲洗消毒液。血液透析器使用前必须用生理盐水冲洗所有出口。

d.消毒剂残余量检测。血液透析器中残余消毒剂水平要求:福尔马林5mg/L、过氧乙酸 1mg/L、Renalin3mg/L。

(3)血液透析器自动复用清洗消毒程序

①结束血液透析，首次复用前贴上血液透析器复用标签。

② 用生理盐水 500mL 冲洗血液透析器血室，夹闭血液透析器动脉及静脉端，关闭透析液出口，开始自动复用程序(如复用程序不能立即进行，应将血液透析器进行冷藏)。

③ 自动清洗。

a.将血液透析器血室及透析液室出口分别连接于机器上。

b.使用清洗液冲洗血室一侧(从动脉到静脉)。

c.反超滤冲洗透析膜。

d.冲洗透析液室部分。

e.再次冲洗血室部分(分别从动脉到静脉及从静脉到动脉，共2次)。

④ 自动检测。

包括TCV检测及压力检测，参见(2)血液透析器半自动复用清洁消毒程序。

⑤ 自动消毒。

a.用消毒液冲洗透析液室部分。b.用消毒液冲洗血室部分(从静脉到动脉)。

c.将消毒液充满透析液室。d.将消毒液充满血室。

(4)透析器的复用消毒剂

目前，常用的透析器复用消毒液有甲醛、过氧乙酸、戊二醛和专用消毒液，也有报道用强氧化电位水和物理消毒法对复用透析器进行消毒的。由于含氯消毒剂对透析膜腐蚀性强，目前已经很少使用。

1)过氧乙酸常使用二元包装的液体过氧乙酸，配制成含量为0.3%~0.5%的溶液对复用透析器进行消毒。消毒结束后要冲洗干净，重新灌入的过氧乙酸溶液留置消毒作用 24h 可以使用。若消毒后不用，冲洗干净后重新灌入过氧乙酸留置至1周(放于10℃以下储存柜内)。若1周后不用则需要重新冲洗干净后，再灌人新的过氧乙酸继续保存。使用前将透析器及血液管路与透析机连接，先排除消毒剂，再用透析液稀释冲洗约需要 2000mL，用含肝素的生理盐水冲洗干净即可正常透析。要确保过氧乙酸含量低于 lmglL。

2)过氧化氢使用1%的过氧化氢银离子消毒剂冲洗10min，注入10%的过氧化氢银离子消毒剂浸泡 30min，用纯水冲洗干净后方可使用。若3d 内不用需重新消毒(注人 10%的过氧化氢银离子消毒剂浸泡30min)，用纯水冲洗干净。

3)专用消毒液由过氧乙酸、过氧化氢和醋酸组成，是一种稳定的化学混合物，是美国 CDC 主要推荐的透析器复用消毒液。

(5)消毒剂的使用和储存条件

将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室，应保证至少有3个血室容量的消毒剂冲洗透析器,使消毒剂不被水稀释,并能维持原有浓度的 90% 以上。透析器的血液出人口和透析液出人口均应消毒,然后盖上新的或已消毒的盖。

常用消毒剂及储存条件参考下表。

3.水处理系统的消毒

在生物膜尚未广泛成长之前，建议每周进行一次透析用水处理系统消毒;当细菌超过或接近 50CFU/mL 或停机 48h 后，则必须及时消毒。

(1)物理消毒

水处理系统的物理消毒法包括热力消毒和紫外线消毒两种方式。

1)热力消毒包括反渗透机和供水管路同时进行热力消毒以及单纯供水管路热力消毒两种。是水处理设备自配功能，可以每天治疗后自动进入程序，用加热到高于85℃的热水进行消毒清洗，做预防性消毒。在清洗消毒过程中，因有泵动力作用能带走管壁的絮状物，使管壁清洁干净。热力消毒极易引起供水管道的漏水和损坏，对供水管道选用材料要求较高，多为进口产品，价格高于普通水处理系统。

2)紫外线消毒限制在水处理系统的一些部位使用，一般是在储水罐(桶)中安装紫外线灯，波长在 254nm的紫外线对杀灭细菌有效;应确保30mW·s/cm 的照射剂量，效率受穿透能力及水中杂质的影响很大，对内毒素的清除能力很低。

(2)化学消毒

1)过氧乙酸是水处理系统消毒最常用的消毒液，使用浓度一般为

0.1%~0.2%或参照水处理系统说明进行。水处理系统进人消毒程序后会自动进行浸泡和循环一定时间，然后将消毒液排放，用反渗水继续冲洗，将消毒液彻底清洗干净。

2)臭氧，使用浓度0.2~0.5mg/L，接触时间 10min，性能远远优于二氧化氯、过氧乙酸、次氯酸钠和甲醛，是一种最有前途的血液透析供水系统消毒方法。在供水管路中浓度控制在0.3~0.7mg/L 是安全的，使用时需与反渗透主机隔离。

3)次氯酸钠使用次氯酸钠消毒会严重降低膜的使用寿命，甚至造成损坏，目前也很少使用。但对生物膜去除有效，一般只在供水管路的单独消毒中使用，有效氯浓度一般为 0.1~1mg/L。

4)专用消毒剂:由27%过氧化氢、4.5%过氧乙酸和68.5%的惰性物质混合而成。其特点是安全性高，对设备的腐蚀性很低，不会降低水处理机的稳定性和使用寿命，对环境无害，可以自然降解成无害的水和醋酸，消毒效果好，稳定性高。也可用于血液透析机和复用透析器的消毒。

(3)储水桶的消毒

可在储水桶中安装波长为254nm的紫外灯，确保30mW·s/cm的照射剂量，进行消毒。也可用化学消毒剂消毒:将储水桶里的反渗水排空后，用3000mg/L过氧乙酸或 5000mg/L 有效氯溶液洗刷和擦拭储罐内外，再用反渗水反复冲洗，去除消毒剂。

(4)中央供液系统的消毒

透析液配制和供给的中央供液系统消毒与水处理系统消毒相似。B液系统的碱性环境容易滋生细菌，配制B液时容器必须严格消毒，无菌操作，每日灭菌。A 液系统由于酸性环境，建议每周消毒一次。A、B液系统消毒时储液箱应被消毒液完全浸泡，或采用喷淋式。

(5)消毒剂残留的控制

水处理系统各个环节或中央供液系统，化学消毒结束后，要用反渗水彻底冲洗系统的所有部分，以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内。之后，必须检测消毒液残余含量，确保过氧乙酸应<3mg/L，次氯酸钠<0.1mg/L,以保证病人的安全。

4.生物膜形成后消毒和去除措施

使用“消毒-清洗-除垢”三位一体策略，多种药剂和方法共同或轮换使用才能有效控制其危害，保证透析病人的健康。

5.血液透析场所环境的消毒

(1)空气消毒

血液透析室内要有良好有效的通风装置，室内保持空气清新。治疗室每日进行空气消毒，可采用紫外线照射，有条件的采用循环风紫外线空气消毒机。室内空气净化控制的具体措施有:坚持室内空气流通，不流通空气需要采用人工净化，每周坚持1次终末消毒;结合物体表面擦拭消毒，同时进行空气终末消毒;人工净化空气采用局部净化法，选择多因子组合循环风空气净化设备;终末空气消毒采用气溶胶喷雾消毒法;采用综合管理措施，保持室内空气洁净。

(2)地面消毒

每日坚持对地面进行至少1次卫生处理，可用含有效氯250mg/L的含氯消毒液(如84 消毒液)擦拭地面，地面血迹随时消毒处理;使用后的拖把必须清洗、消毒、干燥后备用，推荐使用脱卸式拖头或一次性拖把。

(3)物体表面消毒

① 环境、物体表面应保持清洁、干燥，每次透析结束后应进行消毒。遇明显污染时应随时清洁与消毒。

②对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。

③ 被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况选择中水平以上消毒方法。对于少量的溅污(<10mL),可先清洁再消毒对于大量血液或体液的溅污(>10mL)，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。

④ 物体表面细菌数应<10CFU/cm，病人透析后要对其床边物体表面做1次擦拭消毒，用含有效氯 500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，作用30min;物体表面消毒也可用 1000mg/L复合季铵盐类消毒液擦拭消毒。沾染血迹的表面要用1000mg/L有效氯消毒液擦拭2遍，擦拭用的抹布应清洗、消毒、干燥后备用。

6.医务人员手卫生

① 应在治疗区域内设置医务人员手卫生设备，包括流动水、非手接触式水龙头、清洁剂、干手物品或设施。

②工作人员在操作中应严格遵守《医务人员手卫生规范》要求。a.在接触病人前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

b.在接触病人或透析单元内可能被污染物体表面时应戴手套，离开透析单元时应脱下手套。

c.在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套:深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

d.在接触不同病人、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

e.以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人防护用品后;开始操作前或结束操作后;从同一病人污染部位移动到清洁部位时;接触病人黏膜、破损皮肤及伤口前后;接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。

③ 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10CFU/cm。

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