重症患者血液净化低血压预防及管理的最佳证据总结
————护理学报2024.7
血液净化
血液净化是各种连续或问断清除体内过多水分和溶质的治疗方法，适用于全身炎症反应综合征、重症胰腺炎、毒物或药物蓄，是ICU患者治疗的重要手段。包括血液滤过、透析、灌流、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等常见技术。
循
证
问
题
采用PIPOST构建循证问题：
P(population)：行血液净化的重症患者，年龄≥18岁；
I(intmwention)：血液净化低血压预防及管理措施；
P(professional)：医护人员；
O(outcome)：患者及家属层面：血液净化低血压预防及管理相关知识和行为、血液净化低血压相关结局指标(低血压发生率、治疗中断、非计划下机)；医务人员层面：对血液净化低血压预防及管理的认知和行为；系统层面：科室重症患者血液净化期间低血压预防及管理的规范和实施流程。
S(setting)：重症监护病房；
T(type of evidence)：临床决策、指南、专家共识、最佳临床实践、证据总结、系统评价。
纳
排
标
准
1
纳入标准：(1)研究对象为行血液净化的重症患者，年龄≥18岁；(2)涉及血液净化低血压的预防和管理：(3)文献类型包括临床决策、指南、专家共识、最佳临床实践、证据总结及系统评价；(4)语言限中、英文；
2
排除标准：(1)研究计划书、草案、报告及会议摘要；(2)无法获得全文、重复发表、信息不全的文献：(3)文献质量评价不通过的研究。
证
据
总
结
证
据
分
析
影响因素
有糖尿病性神经病变、心血管疾病、脓毒症的患者，血管内血容量再充盈的速率下降，容易发生低血压；
透析液浓度也会影响低血压的发生，相关研究表明，使用低钠透析液(<138 mEq/L)时，低钠浓度会让血液中的水分进入细胞，从而使血管内血容量降低，导致低血压。使用钠浓度143 mEq/L左右的透析液可降低透析内低血压的发生，但过度使用高钠透析液也可
能导致患者出现高钠血症和其他不良反应。
预防策略
心肌收缩及舒张功能下降直接关系到透析中低血压的发生概率，治疗过程中定期进行心功能评估，了解患者的心脏状况；
对血流动力学不稳定的患者建议使用双连接法。双连接法的优点是可以保持血管内容量稳定，减少因血液引出和回输而导致的循环波动；
根据医生的设定目标，密切监测患者的血流动力学指标，如血压、心率、心输出量等，及时调整脱水速率，以保证患者血液动力学状态稳定。
过程监测
对于循环血流情况不稳定的患者，一个最关键的内容就是评估容量状态，只有对容量
状态做好准确的评估，才可以在此基础上开展有效的容量管理，推荐使用床边工具进行有创或无创监测来协助进行容量评估。
在血液净化过程中，护士采用“量入为出”的原则来调整净超滤率是一种重要的液体管理策略。这种原则确保了液体的输入和输出保持平衡，从而避免了容量过载或容量不足的情况。
通过主动滴定液体平衡，护士能够实时监控和调整患者的液体状态，确保治疗过程中的安全性。
低血压处理
治疗过程中患者出现恶心、头晕、多汗、面色改变等症状时，应即刻测量生命体征，收缩压下降≥20 mmHg，平均动脉压下降≥10 mmHg时，立即通知医师，低血压发生后，推荐每隔5min观察血压，保持头低位，抬高下肢，停止或降低超滤，减慢血流速，补充生理盐水或胶体，在充分进行液体补充后，血压仍然严重低下，建议根据情况应用升压药(静脉微量泵泵入正性肌力药物或血管活性药以保证患者重要脏器的灌注)从而保证患者生命体征平稳，并确保能够继续开展治疗阳]，若是患者的症状表现出了显著低血压症，必要时可停止治疗。
培训及质量控制
重症血液净化治疗是一个复杂的过程，包含众多的环节，血液净化方式灵活多变，护理过程复杂并存在较高风险，应加强重症血液净化的培训和质控，护士需经过系统的培训取得相关资质，并定期进行再评估与培训，以提高重症血液净化的护理质量，保证治疗安全。
鉴于重症患者病情的复杂性和多变性，重症血液净化护士的工作不仅限于血液净化本身，还需执行多项护理操作，若治疗过程管理不当，则会出现各类问题，如频繁中断、体外循环凝血等，凶此，1名护士看护的患者数量不宜过多，最多1～2例，以确保护理质量。
来源：护理学报
